从“写了就行”到“写对才行”，1万起步，病历违规的“价目表”曝光

今年的事。

准确地说，是刚刚过去8月份的事。

8月11日，安徽蚌埠市卫健委开出了一张罚单。

被处罚人刘某，女，医师。

处罚事由：未按规定填写病历资料。

处罚结果：警告，罚款1.7万元。

几乎同时，离蚌埠千里之遥的北京的朝阳区卫健委，也做了一件同样的事。对一名未按规定填写病历资料的医生作出行政处罚：警告，罚款1.5万元。

还有四川广元，6名未按规定填写病历资料的医生被集体处罚，罚款金额最高的1.5万元。

没有医疗事故，没有医保骗保，没有患者投诉，只是被医疗质量病历抽查到了，没严格按照规定书写，就板子打到个人，罚你没商量。

处罚依据是《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条：医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款。情节严重的，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。

有同行将此戏称病历违规的“价目表”：

1. 未按规定填写：警告+1万到5万。

2. 情节严重的未按规定填写：警告+罚款+暂停1到6个月执业。

今年年3月27日，国家疾控局、国家卫健委、国家中医药局联合发布国家随机监督抽查计划，明确将病历等医疗文书管理情况和重点病历情况纳入抽查范围。

抽查重点是合理检查、合理用药、合理治疗、医学文书、超范围开展诊疗服务、冒用医师签名等行为。

“写了就行”的时代结束了。“写对才行”的时代来了。

病历书写不规范，是一个老生常谈的问题。

病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

说起来，简单。

但做起来，很难。

2023年，南昌一家医院，14名医护人员被依法警告罚款。

处罚原因就是病历书写不规范。

在2020年10月至2022年12月两年期间，医师、护士在住院患者病历中代签其他医生、护士名字。

还有河南某三级医院的神经外科主任宋医生，没有在手术知情同意书上签名，也没有在术后 24 小时内给手术记录签名。患者出院4 个月后，复印病历时发现缺少签名，投诉到郑州市卫健委。郑州市卫健委对宋医生处以 15000 元罚款。

宋医生不服，认为处罚过重，将郑州市卫健委告到法院。法院判决维持郑州市卫健委的行政处罚。理由是：医生不好好写病历，此风不可涨！

这种情况，老叶敢肯定，不少医院多多少少都有。

不出事就没事，一出事，就是麻烦事。

因为，根据《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》这三部法律法规相关规定，病历不规范，有可能从而被推定存在过错的法律风险，会使医生在医疗纠纷的审判中，处于不利地位。

这不是杞人忧天，而是血泪教训。

曾经有一个医疗纠纷判例，一位肠癌晚期的患者突发心跳骤停，医生下达口头抢救医嘱，患者抢救死亡后由实习生代写病历并代签名，结果患方发现，认为医生病历是实习生代为书写并签名，于是对于病历及诊疗行为存疑，从而拒绝进行医疗损害鉴定，法院最终判决医院对此承担相应的责任。

有个根据真实事件改编的电影《三大队》，张译，李晨演的。这部电影有一个主题，就是规范，比什么都重要。

张译的师父，一个老警官，因为追捕疑犯二勇，脑溢血成了植物人。就因为他回家喝了半杯酒，就没有给他算工伤，只能以同事们募捐的方式贴补他的医疗费。

为什么？

规范。

写病历，是每个医生踏入临床的必修课，更是医疗质量管理规矩要求。然而，必须正视的是，一份细致完善的病历和临床医生有限的精力之间，存在天然的矛盾。

大病历、首程、主治查房、主任查房……重复的病历书写，把医生似乎变成了机械化生产的流水工人。所以，对照模板黏贴复制，自然就是工作量饱和下的无奈之举。

但是，从复制粘贴病历的医生，到流于形式的病历把关审核，为此承担风险的，不仅是患者，也是医生。每年因病历书写和质控问题导致的医疗纠纷和法律问题层出不穷。

如何平衡病历书写质量和医生工作量之间的矛盾，应该是中外医疗机构必须都要努力探讨的课题。

我觉得美丽国的做法相当不错。

为了给医生的病历书写减负，美国专门实行病历抄写员制度。

抄写员受过医疗信息管理的培训，协助医生实时记录病历，帮忙医生收集检验结果并与转诊医生沟通。为医生，节省了大量的时间。

不是说医护犯错了不要惩罚，所有的犯错都必须有人买单。更何况是医护行业，健康所系，性命相托。

处理责任人我觉得没有问题，但是要从根源上去找问题，现在大部分医院临床医护人员人手不足，是最大的问题。

一个医院，1000+职工，临床医生约200人，护士不足300人，不到总职工人数的一半，累的累死，玩的玩死。每天加班加点，没有加班费，请个假都难，请假还要扣钱。逢年过节还要上班，生病了还要带病工作，还不能出错。开车都还有个强制休息，不许疲劳驾驶呢。

有个医生说，他们科室床位68张，住院患者高峰期140人左右，加床挤得走廊就像难民营，医护加起来只有10个人。这种情况，病历怎么可能写得那么丝毫不差一字不错的绣花针落地？

如果卖淫嫖娼案件多发，说明地方经济发达，如果抢劫盗窃案件多发，说明地方经济衰落。

如果医护人员没有理由犯下不该犯的错误，的确不该，理应该罚。

但是，如果不细查原因，追根溯源，找出犯错违规的促酶因素，缺乏对他们的关爱，只是一味地惩罚，不顾原因的追究后果，这不是亡羊补牢，而是将错就错。

因为即使这次严惩，以后还会有相同的违规犯错发生。

病历是否规范，涉及医疗质量18项核心安全管理，不单单是临床医护人员的事情，而是医院全方位综合性抓手的问题。

总不能，明明是一个医院综合管理的问题，结果却成了，领导永远不会错，行政永远不会错，只有医护人员出错了，都是他们自己的问题。板子仅仅只是打在他们身上。

来源 | 老叶说医

编辑 | VOX