科普 | 鼻塞一年总不好，病理科医生在显微镜下找到了"真凶"

病历本上写着"鼻窦炎"，鼻喷剂用了大半年，症状却时好时坏。直到一次鼻窦 MR 提示"伴钙化"，手术中取出一小堆灰黄灰褐色组织送到病理科，答案才真正浮出水面——那堆比指甲盖还小的东西里，藏着一团纠缠成团的真菌。

一、一份"灰黄灰褐色"的标本

前不久接诊的一位患者，无明显诱因下出现反复鼻塞伴鼻腔异味 1 年，偶尔有鼻涕。鼻用喷剂、黏液促排剂都用上了，症状能缓解，却总在停药后反复。近期的鼻窦 MR 提示"鼻窦炎伴钙化"，鼻中隔轻度扭曲。手术中见黏膜息肉样变，伴黏稠脓性分泌物；送检病理科的标本为灰黄灰褐色组织，直径约0.5～0.7 厘米。

这里有两个细节值得留意。一是"灰黄灰褐色"和"黏稠"——这正是真菌球的典型肉眼观：真菌菌丝缠绕成团，混着黏液与坏死碎屑，质地像湿泥沙或干酪，颜色发暗。二是 MR 提示的"钙化"——真菌球中的菌丝团常会沉积钙盐和金属离子，在 CT 上表现为窦腔内斑点状、线状的高密度影，这是影像学给出的重要线索。

二、显微镜下，我们看到了什么

标本经过固定、包埋、切片，先做常规的 HE 染色。低倍镜下就能看到成片的长杆状、分枝状、带有细胞壁的菌丝，部分呈圆形或卵圆形，交织成团——这就是人们常说的"霉菌"。

图1：低倍镜下，成团的真菌（HE 染色）

图2：中倍镜下，成团的杆状、分枝状真菌（HE 染色）

图3：高倍镜下，杆状、分枝状真菌清晰可见（HE 染色）

不过，HE 染色下菌丝的色泽与周围组织接近，轮廓有时并不那么清楚，容易与坏死碎屑、黏液混淆。于是我们再加做一项特殊染色——六胺银染色（GMS）。这种染色会选择性地把真菌细胞壁中的多糖"镀"成黑褐色，原本纠缠不清的菌丝团立刻被勾勒得清清楚楚，像一团黑褐色的棉絮。

图4：低倍镜下，六胺银染色的成团真菌，呈黑褐色棉絮状（GMS 染色）

图5：高倍镜下，六胺银染色的真菌，杆状、分枝状清晰可见（GMS 染色） （本文病理图片均由作者所在科室拍摄）

但病理科医生要看的，远不止"有没有真菌"。更重要的是回答一个决定治疗方向的问题：这些菌丝，是仅仅"待"在窦腔的分泌物里，还是已经侵入了黏膜、血管和骨质？前者叫非侵袭性，后者叫侵袭性——二者虽只有一字之差，预后却天壤之别。

三、真菌究竟是什么，为什么会跑到鼻子里

真菌是一大类具有细胞壁和典型细胞核的真核细胞型微生物，与细菌不同，它的细胞结构更接近我们自己的细胞。真菌在自然界分布极广、种类繁多，大多数对人无害；与医学有关的达百余种，可引起感染性、中毒性以及超敏反应性疾病。

我们每天呼吸的空气里，都飘浮着成千上万的真菌孢子。对免疫功能正常的人来说，鼻腔黏膜的纤毛摆动、黏液冲刷和局部免疫构成了一道高效"清扫系统"，孢子被清除，相安无事。问题往往出在两个环节：一是"防线"被削弱——全身或局部免疫力下降；二是"房间"变了样——鼻窦开口堵塞、引流不畅、局部缺氧潮湿，恰好成了真菌偏好的生长环境。真菌性鼻窦炎（鼻-鼻窦真菌病）由此发生。

需要澄清的是，它不等于"不讲卫生"，更多是个体免疫状态与局部解剖结构共同作用的结果。

四、三副面孔：从"真菌球"到致命的侵袭

按病灶是否侵犯鼻窦黏膜和骨质，临床上把真菌性鼻窦炎分为非侵袭性和侵袭性两大类。

真菌球（fungus ball）是最常见的类型，也是本文开头那位患者所属的类型。它是真菌在窦腔内缠绕成的"泥沙样"或"干酪样"团块，多见于单侧上颌窦，其次是蝶窦。患者往往没有发热等全身症状，仅表现为单侧鼻塞、黏脓涕或涕中带血、面部闷胀、头面部隐痛，症状可持续数月甚至数年。它还有一个常被忽略的成因——牙源性：上颌窦底部的牙根感染或根管治疗中的充填材料，可能把真菌"带"进窦腔。

变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）本质上是身体对真菌过敏，属于 IgE 介导的Ⅰ型变态反应。多见于有过敏体质的年轻人和青少年，常合并鼻息肉、哮喘，鼻涕黏稠如"花生酱"，双侧发病多见；CT 可见窦腔膨胀性改变，MRI 上窦内容物呈现特征性的"信号空洞"；病理下可见嗜酸粒细胞性黏蛋白、Charcot-Leyden 晶体，真菌染色阳性但无菌丝侵入。

侵袭性真菌性鼻窦炎才是最凶险的一类。真菌侵入黏膜、血管和骨质，导致血栓、缺血和组织坏死，其中"急性暴发型"可在数天内突破眶、颅屏障。它有两个最典型的高危场景：一是血糖失控、尤其合并酮症酸中毒的糖尿病患者，最易罹患鼻-眶-脑毛霉病；二是中性粒细胞严重缺乏者，如白血病化疗后、造血干细胞或实体器官移植后、长期大剂量使用糖皮质激素的患者，以侵袭性曲霉病多见。

五、谁在危险名单上

真菌球和变应性真菌性鼻窦炎在健康人群中也能发生，不必过度恐慌。真正需要高度警惕侵袭性感染的是以下人群：血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是发生过酮症酸中毒者；血液系统恶性肿瘤、化疗后粒细胞缺乏、造血干细胞或实体器官移植受者；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂者；未控制的 HIV 感染、先天性免疫缺陷患者；因铁过载接受去铁胺治疗者——铁离子是毛霉生长的重要"养料"；存在鼻腔结构异常者：鼻中隔偏曲、鼻息肉、窦口鼻道复合体阻塞、既往鼻窦手术史。

六、这些信号，一分钟都不能等

非侵袭性的表现往往"温和"：单侧渐进性鼻塞、黏稠或带血的鼻涕、面部胀痛、嗅觉减退、头面部隐痛。很多人会当成慢性鼻炎自行买药——开头那位患者就是这样拖了一年。

但出现以下"红旗信号"时，请务必立即就医，这往往提示侵袭性感染：面部、眼眶周围肿胀，且进展迅速；眼球突出、复视、视力下降甚至突然失明；剧烈头痛、高热，与普通感冒不符；鼻腔或硬腭出现黑色或褐色坏死性结痂，这是鼻-眶-脑毛霉病相当特征性的体征；一侧面部麻木、牙齿松动、嗜睡或意识改变。

特别提醒：糖尿病患者一旦出现头痛、发热伴一侧面部肿痛和涕中带血，不要等到第二天门诊——这是需要急诊处理的急症。

七、诊断的三道关：鼻内镜、影像与病理

普通鼻涕涂片和培养的价值有限——健康人的鼻腔也常有真菌定植，培养阳性不等于感染。真正的诊断靠三件事。

鼻内镜。 直接观察中鼻道、窦口有无真菌团块、息肉样变或黑色坏死结痂，并可在镜下取活检，是发现真菌球最直接的手段。

鼻窦 CT。 首选影像。真菌球典型表现为窦腔内不均匀软组织密度影，伴斑点状、线状钙化，窦壁多增生硬化；一旦见到骨质破坏，需警惕侵袭性病变。MRI 用于判断是否波及眼眶与颅内。

病理检查。 区分"侵袭性"与"非侵袭性"的金标准，也是开头那位患者确诊的环节。镜下用 PAS 或六胺银（GMS）染色寻找菌丝，并判断其是否侵入黏膜、血管和骨质；同时送培养与质谱鉴定，必要时做 mNGS 明确菌种。需要说明的是，血液 GM 试验和 G 试验对局限于鼻窦的病变敏感度不理想，阴性不能排除诊断。

八、治疗：分型决定方案

真菌球： 以鼻内镜手术彻底清除团块、恢复鼻窦引流为核心。手术做干净后，免疫正常者通常不需要长期抗真菌药物，但需定期复查鼻内镜。

变应性真菌性鼻窦炎： 手术清除变应性黏蛋白和息肉是基础，术后需长期鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素，部分患者需短程口服激素。全身抗真菌药证据有限，不作常规推荐；合并真菌过敏者可考虑变应原免疫治疗。

侵袭性真菌性鼻窦炎： 与时间赛跑的急症，需耳鼻咽喉科、感染科、眼科、内分泌科多学科协作，三条腿同时走路——尽早广泛清创；系统抗真菌治疗；以及"釜底抽薪"，纠正酮症酸中毒和高血糖、下调免疫抑制剂、提升中性粒细胞。基础病不纠正，再强的药也难奏效。

所有抗真菌药都是处方药，有明确的肝肾毒性，须在医生指导下使用并监测肝肾功能与血药浓度。

九、把"霉"挡在生活之外

预防不是"躲开真菌"——做不到，而是减少高风险暴露、维护鼻腔正常环境：管好血糖。这是糖尿病患者预防鼻-眶-脑毛霉病最有效的一环；出现呕吐、腹痛、呼吸深快等酮症酸中毒迹象要立即就医。规范用药。不自行长期服用抗生素和糖皮质激素，鼻用激素也要按医嘱使用。维护鼻腔引流与清洁。慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲应规范治疗，必要时手术矫正；日常可用生理盐水冲洗鼻腔。减少孢子暴露。翻整堆肥、清理霉变墙角、装修拆旧、粮仓作业时戴口罩手套；居家保持干燥通风，及时清理霉斑。关注牙源性。根尖周炎、上颌后牙根管治疗后的不适要及时处理，这可能是上颌窦真菌球的源头。高危人群加强防护。粒细胞缺乏期间避免园艺、施工扬尘环境，必要时在医生指导下预防性用药。

结语

回到开头那位患者：他的问题不是"鼻炎好不了"，而是鼻窦里长了一团真菌，而这团东西只有在手术取出、送到病理科、在显微镜下被六胺银"镀"成黑褐色之后，才真正现形。

真菌性鼻窦炎不是一种病，而是一组病：多数时候它温和得像慢性鼻炎，少数时候它凶险到以小时计。记住两句话：单侧、反复、带血的鼻塞超过一个月，去耳鼻咽喉科做一次鼻内镜；糖尿病患者出现头痛发热伴面部肿痛，立刻急诊。

免责声明： 本文为健康科普，旨在帮助公众认识疾病，不能替代执业医师的面对面诊断与治疗建议。如有相关症状，请及时到正规医疗机构就诊。文中病例已做匿名化处理。

来源：上海交通大学医学院附属同仁医院病理科 胡月梅