指南下载｜2026年欧洲心衰指南： 心衰分型的重大更新

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心衰按照左室射血分数（LVEF）该分几类，这个问题在临床上争论了近十年。2026年8月28日，欧洲心脏病学会（ESC）新版心力衰竭管理指南正式发布，给出了一个不少同行意料之外的答案：废弃沿用十年的三分法，重新回归二分法。回望二十余年指南演变，从二分法到三分法，再回到二分法，这是证据积累之后一次更务实的选择。

01　20年间心衰分型标准的三次更迭

在2016年之前，欧洲心衰指南一直采用二分法，以LVEF 50%为切点，划分为射血分数降低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）两类。彼时LVEF处于40%~49%区间的患者没有独立分型，属于临床上的灰色地带，文献中偶见"临界型HFpEF"的提法，但并无正式定义。

2016年，ESC急慢性心衰指南做出里程碑式调整，正式引入HFmrEF（射血分数中间值心衰），切点定为LVEF 40%~49%，自此开启三分法时代。这里有一个容易混淆的细节：2016版原文命名为"mid-range"，即中间值；我们现在熟悉的"射血分数轻度降低"这一说法，其实是2021版指南才更新的叫法。此外，2016版指南明确要求，诊断HFmrEF不能仅凭LVEF这一个数值，还需具备心衰症状或体征、利钠肽升高，以及结构性心脏病或舒张功能不全的证据，仅偶然测得LVEF处于此区间而无临床表现者，并不能诊断为HFmrEF。

如今，2026版ESC心衰指南对分型体系再度调整。指南工作组正式取消HFmrEF这一分型，重新划分为两大表型：HFrEF（LVEF＜50%）与HFpEF（LVEF≥50%）。原本属于HFmrEF的这部分患者，如今按照症状是否符合、心脏结构或功能异常的证据，被并入了更宽泛的HFrEF诊断标准之中。

图1　心衰分期（A至D期）与基于LVEF的表型分型：症状性心衰（C期）项下，直接分为HFrEF（LVEF＜50%）与HFpEF（LVEF≥50%）两类

02　新版分型标准与诊断路径

新版指南给出的定义相当简洁。HFrEF：LVEF＜50%，伴心衰症状和/或体征。HFpEF：LVEF≥50%，伴心衰症状和/或体征，且需具备左心室舒张功能不全或充盈压升高的客观证据（结构性或功能性心脏异常），并有利钠肽升高作为支持。

指南同时提醒，LVEF切点本身带有一定的人为性，不同影像模态和不同判读者之间存在测量差异，二尖瓣反流等情况还可能造成LVEF假性升高，因此单一数值切点必须结合具体临床情境判断，不能机械套用。

下表梳理了心衰按LVEF分型标准在三个版本指南中的演变：

指南版本

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

2016年之前（二分法）

LVEF＜50%

未设立

LVEF≥50%

2016/2021年版（三分法）

LVEF≤40%

LVEF 41%~49%

LVEF≥50%

2026年版（回归二分法）

LVEF＜50%

已取消

LVEF≥50%

这一新的二分标准，同样体现在慢性心衰的诊断流程中。指南给出的社区/门诊心衰诊断路径显示，一旦通过利钠肽检测和超声心动图确认心衰诊断，下一步即直接按照LVEF＜50%或≥50%分流为HFrEF或HFpEF，进入各自的病因学评估与治疗路径，中间不再设置过渡性分类。

图2　慢性心衰门诊/社区诊断流程：经利钠肽与超声心动图确诊后，直接按LVEF＜50%或≥50%分为HFrEF与HFpEF，进入病因学多参数评估

03　为什么放弃HFmrEF

设立HFmrEF这个亚型，初衷是把当年缺乏专门研究的这部分患者单独标注出来，推动相关临床试验。但指南工作组在这版更新中明确指出，十年积累的证据表明，HFmrEF患者与HFrEF患者在病因学、临床特征、预后以及药物治疗反应等多个维度上都高度相似。

从病理生理角度看，HFmrEF更接近HFrEF的收缩功能减低和收缩期功能障碍模式，而非HFpEF的心肌僵硬和舒张功能障碍模式；在药物治疗有效性方面，HFmrEF对现有心衰药物的反应也更贴近HFrEF而非HFpEF。

另一个关键考量是LVEF的动态轨迹。指南特别提到，相当一部分LVEF处于41%~49%的患者，在随访过程中会出现LVEF进一步下降，这也从侧面说明这一区间更多是一个过渡状态，而非独立、稳定的疾病实体。

与此同时，专门针对HFmrEF设计的高质量大型随机对照试验相对匮乏，很多治疗建议只能借鉴HFrEF或HFpEF试验中纳入的亚组数据，这也让HFmrEF难以形成真正独立、成熟的诊疗路径。

04　分型简化背后：与分期、治疗分类体系协同

分型回归二分法，并不是这版指南唯一的结构性调整。为了呼应美国AHA/ACC/HFSA指南的思路，2026版ESC指南首次引入了A至D期的心衰分期体系：A期为心衰高危人群但无结构或功能异常，B期为已出现结构或功能异常但无症状的"心衰前期"，C期为有症状的心衰（在此期内再按LVEF分为HFrEF与HFpEF两类），D期则为晚期心衰。分期体系与表型分型叠加使用，让指南在强调"早发现、早干预"的同时，依然能在症状期给出清晰的表型化治疗方向。

与此同时，指南还重新定义了治疗层面的分类框架，将药物治疗划分为基础治疗（FMT）与附加治疗（AMT），并单列指南导向介入治疗（GDIT）涵盖器械与介入手段，三者共同构成新的"指南导向治疗"总体框架，替代此前含义逐渐模糊的GDMT一词。中心插图进一步把这套框架落到了LVEF的连续谱上：不论是SGLT2抑制剂、MRA这类横跨全谱的基础治疗，还是ARNI、β受体阻滞剂这类主要针对LVEF较低人群的药物，都能在同一张图上按LVEF区间直观对应，避免了三分法时代HFmrEF患者用药依据不够明确的尴尬。

图3　中心插图：心衰管理总览，按LVEF连续谱标注基础治疗、附加治疗与介入治疗的推荐等级，HFrEF与HFpEF的分界线设在LVEF 50%处

05　临床启示：简化分型不等于忽视个体差异

对于分型回归二分法，我们应当正确理解其临床含义。指南虽然不再把LVEF 41%~49%作为一个独立诊断亚型，但并没有让这部分患者"消失"。指南依然要求在临床实践中记录患者具体的LVEF数值，关注LVEF的动态变化，观察治疗后LVEF改善或下降的轨迹，只是不再机械地用一个中间区间把这部分患者单独框定出来管理。

事实上，指南同时提出了HFimpEF（射血分数改善的心衰）这一新概念，用来描述经治疗后LVEF回升的患者群体，这恰恰是对LVEF动态性的一种更精细化的承接，而非简单放弃对这部分人群的关注。

对基层与专科同行而言，新分型体系带来的实际变化是：LVEF 41%~49%的患者今后应直接按照HFrEF的诊疗路径进行管理，包括基础药物治疗的四联方案，而不必再纠结于是否满足既往HFmrEF的诊断条件。这在一定程度上简化了临床决策，也让这部分此前用药依据相对模糊的患者，能够更早、更明确地获得指南导向的规范治疗。

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参考下面的动图：

参考文献

Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026;ehag100. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.