ESC2026 抗栓速递| 精准抗栓新思路-PCI与CABG术后抗栓治疗最新循证

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ESC 2026三项研究揭示阿司匹林在PCI与CABG中的最新循证证据，为个体化抗栓提供新思路。

8月28日至31日，2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）暨世界心脏病学大会于德国慕尼黑举办。此次大会汇聚全球心血管领域知名专家与前沿研究，聚焦心血管疾病（CVD）抗栓治疗的关键议题展开深度探讨。会议期间，多项研究成果发布，从经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后血小板反应性的精准分层、冠状动脉旁路移植术（CABG）术后双重抗血小板治疗（DAPT）的获益-风险权衡等维度，为阿司匹林在抗栓治疗中的当代价值提供了新的循证依据，也为临床实践与未来研究方向带来深刻启示。

PCI术后：双重高反应性患者约占1/4，PCI后90天是血栓风险峰值窗口

急性冠状动脉综合征（ACS）患者药物洗脱支架（DES）植入术后，指南推荐DAPT作为默认抗栓策略，以降低支架血栓风险 [1,2] ，但不同患者对两种抗血小板药物的反应性存在差异。如何从中识别真正需要强化干预的高危人群？PTRG-DES联盟研究提供了基于大规模血小板功能检测的解答 [3] 。

根据反应性阈值[阿司匹林高反应性（HAPR）：ARU≥414；氯吡格雷高反应性（HCPR）：PRU≥252]，患者被分为四种表型：NAPR-NCPR（双重正常反应，37.8%）、HAPR-NCPR（仅阿司匹林高反应，28.5%）、NAPR-HCPR（仅氯吡格雷高反应，8.8%）、以及HAPR-HCPR（双重高反应性，24.9%）。

值得关注的是，ARU与PRU呈中度正相关（r = 0.318, P < 0.001），提示两种药物的低反应性存在协同倾向（图1）。双重高反应性患者不仅主要不良心脑血管事件（MACCE）风险较双重正常反应者增加82%（aHR 1.82, 95%CI 1.14–2.91），较单纯阿司匹林高反应者亦增加66%（aHR 1.66, 95%CI 1.03–2.70）。

图1：ARU与PRU呈中度正相关（r = 0.318, P < 0.001），四种血小板反应性表型的分布

90天界标分析显示，与NAPR-NCPR相比，HAPR-HCPR表型在PCI术后前90天内的血栓事件风险更高，MACCE、心肌梗死和支架血栓形成的aHR分别为2.44、3.01和6.06；90天后上述关联减弱。四种血小板反应性表型的1年MACCE累积发生率差异有统计学意义（log-rank P = 0.006），HAPR-HCPR组风险最高（图2）。此外，四种表型间大出血风险差异无统计学意义（log-rank P = 0.122） [3] 。

图2：四种血小板反应性表型的1年MACCE累积发生率（log-rank P = 0.006），HAPR-HCPR组（橙色线）风险最高

该研究提示，对于血小板反应性正常的患者，DAPT方案可能已能满足抗栓需求；而对于约1/4的双重高反应性患者，则需在PCI术后早期加强监测并考虑调整抗栓策略。不同患者的血小板反应性差异，可为个体化抗栓治疗提供参考依据。

CABG术后：DAPT可降低SVG闭塞率但增加出血风险，阿司匹林单药仍是可选方案之一

CABG术后移植物闭塞是影响长期预后的关键问题之一。阿司匹林单药是CABG术后常用的抗栓方案之一，替格瑞洛联合阿司匹林作为替代方案的效果在部分研究中已有所探讨，但其在不同人群中的获益-风险特征仍需进一步验证。一项纳入9,659例患者的Meta分析对此进行了探讨 [4] 。

该研究系统检索PubMed和Embase（截至2025年12月30日），纳入4项随机对照试验（RCT）和1项队列研究，比较CABG术后DAPT与阿司匹林单药，随访1年。

结果显示，DAPT使静脉移植物闭塞率降低37%（RR 0.63, 95%CI 0.47–0.85, P=0.002），但大出血风险增加69%（RR 1.69, 95%CI 1.06–2.72, P=0.03）。更关键的是，这一“通畅性获益”未能向下游转化——全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建等硬终点均无显著差异（图3-4） [4] 。

图3：Meta分析森林图，涵盖全因死亡、心血管死亡、SVG闭塞及大出血等主要终点

图4：CABG术后DAPT vs 阿司匹林单药的获益-风险总结。替格瑞洛+阿司匹林降低SVG闭塞（RR 0.63），但增加大出血（RR 1.69），死亡率、心梗、卒中等硬终点无差异

研究者认为，替格瑞洛DAPT可考虑用于移植物失败风险较高且出血风险较低的患者；对于出血风险较高的患者，阿司匹林单药可能更为适宜。该Meta分析显示，DAPT虽可降低静脉移植物闭塞率，但伴随出血风险增加；阿司匹林单药在部分患者中可能具有较好的获益-风险特征。

CoCAP研究：ACS患者CABG术后12个月DAPT未改善静脉移植物通畅性

CoCAP研究是2025年发表的TACSI试验的预设影像学亚研究 [5,6] 。TACSI试验纳入2,201例ACS-CABG患者，随机分配至替格瑞洛+阿司匹林（DAPT）或阿司匹林单药治疗12个月，结果显示临床结局中性，但DAPT组大出血风险显著增加（HR 2.50, 95%CI 1.52–4.11） [6] 。CoCAP在此基础上进一步追问：如果临床硬终点无差异，DAPT是否至少能改善影像学层面的移植物通畅性？

该研究从瑞典和挪威6家中心纳入382例患者，在CABG术后12-36个月行冠状动脉CT血管造影，所有影像由单一核心实验室盲法评估（图5） [5] 。

图5：CoCAP研究入组流程

主要终点为患者水平静脉移植物通畅率[狭窄<50%，改良意向性治疗（mITT）人群] ：DAPT组83.3%（140/168），阿司匹林单药组81.6%（146/179），校正后风险差异1.2%（95%CI -4.7%–7.0%），P = 0.70（图6） [5] 。

图6：主要终点结果。两组静脉移植物通畅率无显著差异

预设亚组分析涵盖年龄、性别、糖尿病、肾功能、手术指征、静脉移植物数量等，各亚组结果一致，未发现任何显著的治疗交互作用（图7） [5] 。

图7：亚组分析森林图。各预设亚组中DAPT与阿司匹林单药的通畅率差异均无统计学意义

关键次要终点同样显示一致性结果。在mITT人群中，静脉移植物非闭塞率（无完全闭塞）在患者水平、移植物水平和移植物段水平均无组间差异。值得注意的是，两组移植物段水平通畅率均超过90%（DAPT组91.8% vs 阿司匹林单药组92.3%，图8） [5] 。

图8：mITT人群静脉移植物非闭塞率次要终点。各水平均无显著差异

CoCAP研究显示，在ACS-CABG患者中，12个月替格瑞洛DAPT与阿司匹林单药相比，静脉移植物通畅性差异无统计学意义。该结果与Meta分析 [4] 、TACSI试验 [6] 的结论方向一致，提示DAPT在改善静脉移植物通畅性方面的效果尚不确定，且需权衡出血风险。临床实践中，阿司匹林单药可作为ACS-CABG患者的抗栓选择之一，具体方案需结合患者的出血风险、移植物失败风险等因素综合评估。

阿司匹林在抗栓治疗中的角色：基于ESC 2026三项研究的讨论

综合ESC 2026已公布的三项研究，阿司匹林在抗栓治疗中的角色可结合不同临床场景讨论：

在PCI场景中，阿司匹林是DAPT方案的组成部分，血小板功能检测可在此基础上识别出需要调整管理策略的高危患者（双重高反应性，约1/4） [3] 。对于双重正常反应患者（37.8%），常规DAPT方案可能已能满足抗栓需求。

在CABG场景中，Meta分析 [4] 与CoCAP研究 [5] 的结果方向一致，提示DAPT虽可降低静脉移植物闭塞率，但伴随出血风险增加；阿司匹林单药可作为部分患者的抗栓选择之一，具体方案需结合个体获益-风险特征评估。

抗栓治疗的目标需兼顾抑制强度与安全性，在两者之间寻求适当的平衡。阿司匹林作为经典抗血小板药物，在当代临床实践中仍有不可或缺的应用价值。根据患者的具体情况调整抗栓方案，是个体化医疗的重要组成部分。

结语

ESC 2026大会发布的三项研究，涉及PCI术后血小板反应性分层、CABG术后DAPT获益-风险比较以及CoCAP研究的影像学终点，为阿司匹林在不同场景下的应用提供了新的参考数据。在抗栓策略强调个体化的背景下，阿司匹林在PCI和CABG、急性期及长期维持治疗中均有一定的循证支持。期待未来更多研究进一步完善其在特殊人群和复杂场景中的应用细节，为心血管抗栓治疗的精准化实践提供更充分的支撑。

参考文献：

[1] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.

[2] Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862.

[3] Hendrianus H, Tantry US, Kim BK, et al. Prognostic implications of responsiveness to aspirin and a P2Y12 inhibitor after drug-eluting stent implantation in patients with acute coronary syndrome. ESC Congress 2026. Munich, Germany; August 28-31, 2026. Moderated ePoster.

[4] Calderon Fernandez A, Martinez Topete S, Arce Sandoval C, et al. Dual antiplatelet therapy after CABG: does ticagrelor plus aspirin improve graft patency enough to outweigh major bleeding? An updated systematic review and meta-analysis of 9,659 patients. ESC Congress 2026. Munich, Germany; August 28-31, 2026. Moderated ePoster.

[5] Holm J, on behalf of the CoCAP Study group. CoCAP: Coronary CT Angio evaluating Graft Patency in ACS patients treated with DAPT or aspirin after CABG. ESC Congress 2026. Munich, Germany; August 28-31, 2026. Hot Line Session.

[6] Jeppsson A, Lindvall G, Svenarud P, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Artery Bypass Grafting: The TACSI Randomized Clinical Trial. N Engl J Med. 2025;393(23):2313-2323.

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