四川
9月2日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费3.0版分组方案》，医保发〔2026〕22号文件正式对外发布，医疗圈内关注度很高。
对于临床一线来说，这次3.0版本，针对性解决了过去DRG/DIP运行当中暴露出来的现实矛盾。
过去按病组、病种分值打包付费，同一分组给到固定的医保支付额度。临床实际收治的病人千差万别，很多老年患者一身多种基础病，并发症多，实际消耗会明显超出分组预设标准，由此产生政策性亏损。
亏损压力会沿着医院、科室一路传导，最后落到临床医务人员身上。不少医院直接把病例超支和科室、个人绩效奖金绑定。
这就造成一个很现实的困境：医生在制定诊疗方案的时候，除了要考虑患者病情，还得时刻掂量医保分组的费用红线。
本次官方文件作出明确硬性要求：
医疗机构不得以病种支付标准作为费用限额限制临床诊疗；不得直接将超支扣减与医务人员绩效挂钩。
简单理解，不能拿医保付费的分组标准，去限制符合临床需要的诊疗；病例出现超支，不能简单粗暴直接扣罚医生绩效。
但要厘清一个关键点，这并不代表医疗花费没有约束，不是超支全部由医保兜底。
政策核心是禁止一刀切转嫁压力给一线临床人员。对于病情复杂、花费显著超出分组标准的病例，启用特例单议机制，单独申报复核，重新开展付费核算。
同时新版优化了分组规则，尽量减少“分组模型和临床现实脱节”带来的政策性亏损。依旧执行结余留用，超支合理分担的机制。
大家最关心的，是医院内部绩效考核会不会换形式变相施压；特例单议的申报门槛、流程是否顺畅，不会出现申报难、通过率低的情况。
改革的底线，不该是束缚合理的临床救治，不能让医生因为付费指标，畏手畏脚对待病人。希望3.0版落地之后，真正回归“以患者病情为中心”的诊疗逻辑。
原文地址：
https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_104_21975.html
注：本文基于国家医保局医保发〔2026〕22号公开文件解读，各地实际执行，以当地医保落地细则为准。
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