医疗险以康复性治疗属于免责范围拒赔怎么办？

何帆律师团队｜保险拒赔法律研究中心 · 医疗险免责条款限缩解释

医疗险以康复性治疗属于免责范围拒赔，

法院二审调解获赔13万元

神经康复医学 · 免责条款限缩解释 · 重大疾病认定标准 · 解除权行使期限 · 二审调解

▍裁判要旨

保险公司以康复性治疗属于免责范围为由拒赔医疗险的，若住院核心目的是疾病治疗而非康复保健，保险公司应当承担赔付责任。

一　案件概况与案情经过

本案系一起因保险公司以康复性治疗属于免责范围、所患疾病不属于重大疾病、投保前未如实告知住院史为由拒赔医疗险引发的保险合同纠纷，贵州省毕节市中级人民法院主持二审调解，保险公司支付13万元结案。

田某（化名）通过支付宝平台投保了某财产保险股份有限公司的"个人住院医疗保险（支付宝A款，互联网专属）"。保险期间内，田某因脑出血恢复期于2024年11月14日入院治疗，在康复科住院22天，产生医疗费用共计434,104.83元，其中个人自付部分经一审法院认定为209,134.49元。田某先后住院八次，累计产生较大金额的医疗费用。

田某向保险公司申请理赔后，保险公司出具解约拒赔通知书，以三个理由拒绝赔付。田某委托何帆律师向贵州省黔西市人民法院提起诉讼。一审法院判决支持田某的诉讼请求后，保险公司不服，向贵州省毕节市中级人民法院提起上诉。

案件基本信息：一审法院贵州省黔西市人民法院（一审案号(2025)黔0581民初6171号）；二审法院贵州省毕节市中级人民法院（二审案号(2025)黔05民终6269号）；调解日期2026年1月29日；审理程序二审；险种为个人住院医疗保险（支付宝A款，互联网专属）；保险公司为某财产保险股份有限公司浙江省分公司；拒赔理由为康复性治疗属于免责范围+疾病不属于重大疾病+投保前未如实告知住院史；结案方式为二审调解；赔付金额130,000元。

二　保险公司拒赔理由

保险公司在二审中提出三项上诉理由，围绕费用计算、疾病认定和如实告知三个方面。

保险条款约定：

第2.2条责任免除部分约定："预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗"属于免责范围；第9.4条约定重大疾病保险金给付条件为"被保险人经专科医生确诊患有本合同约定的100种重大疾病之一"。

（一）一审法院认定的自付医疗费金额错误。保险公司主张，一审法院认定个人自费金额为209,134.49元，但未计算其他支付金额报销的部分77,247.34元，扣减后应认定的自费金额应为131,887.15元。同时应扣减病房空调费636元、解约后产生的医疗费8,180.1元等，本案可计入争议金额的医疗费仅为114,105.39元。

（二）被保险人所患疾病不属于重大疾病。保险公司主张，保险条款第9.4条共计罗列了100种重大疾病，田某所患疾病不属于该100种重大疾病中的任何一种，因此属于一般医疗保险责任，不应享受重大疾病住院津贴。

（三）被保险人违反健康告知义务。保险公司主张，田某投保前两年内即2020年4月曾因病住院，投保时未如实告知该住院史。保险公司于2025年3月5日向田某送达解约函，在三十日除斥期间内行使解除权，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款不承担赔偿责任。

三　律师代理策略与调解结果

经贵州省毕节市中级人民法院审理，何帆律师从康复性治疗免责条款的限缩解释、疾病认定的医学标准、解除权行使期限的审查三个维度展开系统论证，最终在二审法院主持下促成保险公司接受调解，支付13万元。

（一）康复性治疗免责条款应作限缩解释。何帆律师指出，保险条款第2.2条责任免除部分约定"预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗"属于免责范围。但被保险人因脑出血恢复期入院治疗，住院的核心目的是疾病治疗，而非单纯的康复保健。出院诊断明确为"脑出血恢复期"，属于疾病诊断而非康复性治疗。即便住院期间在康复科接受治疗，也是医生根据病情需要安排的治疗方案，不能仅因住院科室为"康复科"就简单认定为免责条款中的"康复性治疗"。对该免责条款应作限缩解释，仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗。

（二）疾病是否属于重大疾病应以医学诊断为依据。何帆律师指出，保险公司以保险条款列举的100种重大疾病为限主张拒赔，但保险条款对重大疾病的定义和列举应当与通行医学诊断标准一致。如果被保险人的疾病在医学上达到重大疾病的诊断标准，但保险条款的列举方式或疾病编码存在遗漏或不一致，应当作出有利于被保险人的解释。

（三）解除权行使期限和告知义务的审查。何帆律师指出，保险公司主张田某投保前未如实告知2020年4月的住院史，但需要审查两个方面：第一，投保时健康告知问卷是否就该住院史进行了明确询问；第二，保险公司行使解除权是否在知道解除事由之日起三十日内。保险公司主张于2025年3月5日送达解约函，但田某拒绝签收，保险公司将拒签视为送达缺乏法律依据。

二审调解结案

保险公司一次性支付130,000元

案号：（2025）黔05民终6269号 · 2026年1月29日 · 双方权利义务全部终结

四　律师代理策略与法院裁判

何帆律师在二审中提交了完整的病历资料、医疗费票据、投保流程截图等证据，并针对保险公司的三项上诉理由逐一展开法律论证。在二审法院审理过程中，面对扎实的证据和清晰的法律依据，保险公司同意调解。

经法院主持，双方达成如下调解协议：

其一，某财产保险股份有限公司浙江省分公司于2026年2月15日前一次性支付田某各项损失13万元整，双方因本案产生的权利义务全部终结；

其二，一审案件受理费2,294元由田某承担，二审案件受理费4,588元减半收取2,294元由保险公司负担。

五　核心法律问题与FAQ

本案涉及康复性治疗免责条款的限缩解释、重大疾病认定标准、解除权行使期限与告知义务三个核心法律问题。

问题1：在康复科住院治疗，保险公司能以"康复性治疗"免责拒赔吗？不能简单以住院科室认定。保险条款中"康复性治疗"免责条款应作限缩解释，仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗。如果被保险人因疾病（如脑出血恢复期）入院治疗，住院的目的是疾病治疗，即便在康复科接受治疗，也是医生根据病情安排的治疗方案。保险公司不能仅凭住院科室为"康复科"或诊断中含有"恢复期"字样就简单适用免责条款拒赔。

问题2：保险条款列举的100种重大疾病是穷尽列举吗？需要具体分析。保险条款对重大疾病的列举方式可能是穷尽列举，也可能是示例性列举。如果被保险人的疾病在医学上达到重大疾病的诊断标准，但保险条款的列举方式或疾病编码存在遗漏或不一致，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

问题3：保险公司以未如实告知住院史为由解除合同，解除权有期限吗？有。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人的合同解除权自其知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。同时，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。保险公司主张行使解除权的，应当证明其在知道解除事由之日起三十日内行使，且合同成立未超过两年。

FAQ 1　医疗险被以"康复性治疗"拒赔怎么办？

首先应当审查住院的核心目的是疾病治疗还是康复保健。如果出院诊断明确为某种疾病（如脑出血恢复期），且治疗方案由医生根据病情制定，可以主张不属于免责条款中的"康复性治疗"。其次应当审查保险公司对免责条款是否履行了提示和明确说明义务。建议在收到拒赔通知书后尽快咨询专业保险拒赔律师。

FAQ 2　保险公司解除合同后还能恢复吗？

如果解除行为被认定为违法（如超过法定三十日除斥期间、解除事由不成立等），投保人可以请求法院确认解除行为无效。如果双方经调解达成协议，合同效力以调解协议的约定为准。本案中，调解协议约定保险公司支付13万元后双方权利义务全部终结。

FAQ 3　医疗费报销金额有争议怎么办？

保险公司对医疗费金额的计算方式与被保险人可能存在差异。常见的争议包括：是否应扣减其他支付报销金额、病房空调费等非治疗性费用是否应扣除、解约后产生的医疗费是否应计入等。建议保留完整的医疗费票据、费用清单和结算单，由律师根据保险合同条款和法律规定进行核算。

六　律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，住院时注意病历的记录方式。出院诊断应明确记载疾病名称，避免使用模糊表述。如果住院科室为康复科，但治疗目的是疾病治疗，应在病历中体现疾病治疗的必要性和治疗方案的专业性。

其二，保留完整的医疗费票据和费用清单。包括住院费、药品费、检查费、治疗费等各项费用的明细，以便在理赔金额存在争议时进行核算。注意区分医保统筹支付、其他支付和个人自付的金额。

其三，涉及合理医疗费用认定、医保结算比例争议、既往症告知边界等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

▍作者简介

何帆律师　厘鼎律师事务所高级合伙人

保险拒赔法律研究中心主任

专注保险拒赔维权。前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创"法律+医学+证据"三维办案体系。985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。