两险融合为什么没写进“十五五”？集采、创新、监管又将怎么变？国家医保局现场30问

撰稿｜朱萍

9月9日，《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动在国家医保局举行。

这是《全民医疗保障“十五五”规划》发布后的首次集中现场解读。国家医保局待遇保障司副司长刘娟，医药管理司支付管理处处长邓汉、综合处副处长王炳乾，价格招采司副司长董常辉，基金监管司副司长杨玲，医保中心副主任赵欣，价采中心副主任谢章寿，大数据中心副主任孙娜，以及中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长、研究员金维刚，首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理、研究员蒋昌松等，就“十五五”医保规划中的重点改革任务进行了现场解读和互动交流。

从现场释放的信息看，“十五五”医保改革已经明显进入新的阶段。如果说过去几年解决的更多是“有没有”的问题，那么接下来要回答的，则是“好不好”：保障是否更加公平，基金使用是否更加高效，医疗服务是否更加便利，医保支付是否能够更好支持创新，医保治理能否真正建立在数据和价值评价之上。

现场专家将这一变化概括为医保事业从“有没有”向“好不好”的历史性转身。同时，一个值得注意的关键词也被反复提及：“新气象、新生态”。其背后并不是简单放松医保规则，而是在公平竞争、多维度保障、部门协同和创新引领之间重新寻找平衡。

围绕这些变化，9月9日的现场问答实际上给出了一个相当完整的“十五五”医保改革图谱。

从“有没有”到“好不好”

01｜为什么十五五医保最重要的变化，是从有没有转向好不好

“十四五”期间，我国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本解决了医保制度覆盖的问题。进入“十五五”规划不再单纯强调参保人数增长，而是提出“保持参保率稳定”。

现场专家解释，这并不是医保扩面不重要了，而是医保发展的阶段发生变化：未来更加关注参保结构、保障质量和制度运行效能。

这也是为什么灵活就业人员、新就业形态人员等群体会成为下一阶段的重要关注对象。医保需要从“把更多人纳入制度”，进一步走向“让不同群体都能获得更加适配的保障”。

02｜科学医保为什么成为十五五的关键词？

“十五五”规划提出公平医保、法治医保、安全医保、数字医保、协同医保、科学医保六个维度。

其中，“科学医保”尤其值得关注，因为它意味着医保决策正在更加明显地从经验型治理走向数据驱动、证据支持和价值评价。

这与后续真实世界评价、医保价值购买、智能监管等改革其实是一条线：医保不仅要知道“花了多少钱”，还需要知道“为什么花、花得值不值、产生了什么结果”。

03｜新气象、新生态到底意味着什么？

如果把“十五五”医保改革放在更大的产业环境中看，“新气象、新生态”是一个非常重要的观察窗口。

现场提出，未来医保治理要更加突出公平竞争、多维度平衡、部门协同和创新引领。一方面，医保仍然承担保基本、控基金风险和降低群众负担的责任；另一方面，也需要通过更加精细的价格、支付和采购机制，为真正有临床价值的创新留下空间。

因此，“十五五”并不是医保规则减少了，而是医保规则开始更加精细。

集采：从“降价”走向“反内卷”

04｜十五五集采还会继续推进吗？

会。

规划明确提出继续推进药品和高值医用耗材集中带量采购，并从三个方向继续完善：扩大范围、优化规则、提高落地效率。

但从9月9日现场释放的信息看，未来集采的重点已经不只是“做多少品种”，更重要的是“怎么采购”。

05｜为什么反内卷会成为集采的重要关键词？

这是“十五五”集采最值得行业关注的变化之一。

现场介绍，在规划编制过程中，来自医药企业、医疗机构等方面提出了不少关于集采反内卷、反围标的意见，其中一些已经在近年来的集采实践中得到吸收和改进。

所谓“反内卷”，并不是不允许企业进行价格竞争，而是要防止竞争最终演变成脱离合理成本、质量和供应能力的极端价格竞争。

因此，未来集采需要解决的已经不仅是“价格高不高”，还包括“价格是否合理”“竞争是否公平”“产品质量能不能保障”“企业能不能持续供应”。

06｜集采为什么同时强调稳临床、保质量、防围标

这四个关键词实际上对应了集采治理的四个底层目标。

“稳临床”意味着不能因为采购规则影响正常临床使用；“保质量”意味着价格下降不能以牺牲产品质量为代价；“反内卷”针对的是无序价格竞争；“防围标”则针对市场竞争秩序。

因此，未来集采会越来越像一套综合治理工具，而不是单纯的“砍价机制”。

07｜这是不是意味着集采以后不再追求低价？

不是。

降低药品耗材价格、减轻群众负担、提高医保基金使用效率，仍然是集采的重要目标。

真正变化的是，低价不再是唯一评价标准。未来需要在价格、质量、临床需求、供应保障和公平竞争之间建立更加稳定的关系。

换句话说，集采并不是从“低价”走向“不看价格”，而是从单一价格竞争走向更加综合的价值竞争。

08｜为什么反内卷创新其实是一件事？

如果一个市场长期陷入同质化竞争，企业不断通过降价争夺有限市场空间，研发投入和创新动力都可能受到影响。

而当集采规则更加关注质量、临床价值和合理价格之后，企业竞争就可能逐步从“谁价格最低”，转向“谁的产品更有价值、供应更稳定、质量更可靠”。

这也是为什么“十五五”医保一方面继续推进集采，另一方面又强调支持差异化创新，两者并不矛盾。

医保支付：医保更加关注真创新

09｜医保支付为什么开始更加关注创新

因为医疗技术正在快速变化，支付规则如果不调整，就可能出现“临床已经创新了，医保支付规则还停留在过去”的问题。

因此，“十五五”期间，医保支付改革将进一步完善与新技术、新产品、新诊疗方式相适配的支付机制。

现场提到，DRG/DIP分组原则上每两年调整一次，DRG 3.0已经对机器人手术等新技术进行单独分组，并在调节系数中考虑医疗机构等级、功能定位和专科特色等因素。

10｜特例单议为什么越来越重要？

特例单议实际上是标准化支付体系为临床复杂性保留的“出口”。

2025年全年，特例单议申请达到267万例，通过率86.9%，结算金额达到645亿元；DIP模式下特例单议比例也从5‰提高到1%。

这意味着DRG/DIP并不是“一套规则管到底”，对于确有特殊情况的病例，需要通过特例单议进行合理调整。

11｜医疗新技术的价格以后会不会更快确定？

这是现场一个非常值得关注的变化。

目前医疗服务价格立项指南已经增加200余项新技术、新产品。“十五五”期间将进一步探索价格项目预立项，在相关技术进入临床试验、特殊审查等阶段时提前开展价格项目研究，使医疗技术获批上市与价格形成之间衔接得更加顺畅。

这实际上是在解决一个长期存在的问题：技术创新的速度越来越快，但价格机制往往滞后。

12｜创新药为什么需要关注首发价格形成

创新药研发投入高、风险高、周期长，如果价格机制无法体现其创新价值，企业持续研发的动力也会受到影响。

因此，“十五五”提出支持药品上市和首发价格形成，探索让高水平创新药的初始价格更加匹配其研发投入、临床价值和风险，同时通过机制设计保持价格形成的稳定性。

这释放出的信号是：医保正在从单纯“压价格”，走向更加重视“价格与价值匹配”。

从“买药”到“买价值”

13｜什么是医保价值购买

过去医保更容易被理解为一个“支付方”，但未来医保越来越像一个战略购买者。

所谓价值购买，就是医保不仅考虑一款药、一项服务需要支付多少钱，还要进一步评价它能够产生多大的临床价值和健康收益。

现场介绍，医保价值购买试点已经启动，目前涉及11个省份、79家试点医院，并探索建立药品、医疗服务等领域的真实世界价值评价规范。

14｜真实世界评价会怎样影响药企？

影响可能比一次医保谈判更深。

因为真实世界评价会推动企业把“价值证明”前置到产品立项、临床试验阶段，而不是等产品获批之后再考虑如何进入医保。

如果这种机制成熟，企业研发逻辑可能进一步从“做一个同类产品”转向“解决一个真实临床问题”。

现场也明确提到，真实世界价值评价有助于引导企业聚焦未满足临床需求，减少同质化研发，推动产业结构优化。

15｜真实世界评价只会用于医保目录吗？

不是。

现场透露，真实世界评价未来还将逐步应用于医保目录调整、集采、DRG/DIP支付改革等多个场景，并与医保结算、电子病历等数据进一步结合。

这意味着未来药品的“价值”可能需要在准入、采购、支付和临床使用多个环节持续被验证。

#5.

基金监管：不是简单“越来越严”

16｜十五五基金监管是不是会越来越严？

如果简单理解成“越来越严”，其实并不准确。

未来基金监管的三个关键词是：飞行检查、智能监管、长效机制。

飞行检查强调检查力度、深度和广度不断扩大；智能监管通过大数据提前发现风险；长效机制则希望把监管从一次性的检查，变成长期制度化治理。

17｜宽严相济到底怎么体现？

未来监管并不是所有问题都直接处罚。

现场介绍，在加大检查力度的同时，也会进一步丰富自查自纠、事前提醒等处置方式。

目前全国事前提醒接入率已经超过80%，部分省份接近100%，2026年违法违规线索数量出现明显下降。其政策意义在于，通过事前提醒实现“治未病”，让违规行为尽可能在发生之前被发现。

18｜DRG/DIP改革之后，医保监管为什么也必须跟着变化？

因为支付方式变了，违规方式也可能发生变化。

现场明确提出，要构建与DRG/DIP改革相适配的全链条监管体系，重点关注高编高套、分解住院、特例单议滥用等新型风险。

已经有大数据模型筛查出高编DRG分组、无对应耗材费用的冠脉支架植入等违规线索，并对部分案例进行查实处置。

所以基金监管的逻辑越来越清楚：改革推进到哪里，监管就跟到哪里。

#6.

数字医保走向前台

19｜个人医保云为什么成为十五五民生实事？

过去医保数字化更多解决的是政府管理和机构结算问题，而“个人医保云”开始把这些数据能力直接推向参保人。

其基础是全国统一医保信息平台，未来将进一步汇聚个人全时、全域、全维、全生命周期的医保相关数据，形成个人医保画像，并提供更加智能化的医保和健康服务。

20｜个人医保云未来最可能改变什么？

它可能把医保从一个“报销工具”，变成贯穿就医全过程的个人服务平台。

现场介绍，未来可以围绕医保年度账单、就医提醒、用药信息等提供更多服务，并逐步加强医保结算数据、药品追溯数据等信息之间的联动。

这意味着数字医保真正的价值，不只是让医保部门“看得见数据”，还要让参保人“用得上数据”。

#7.

从“能报销”到“付得方便”

21｜为什么便捷支付成为十五五的重要任务？

因为医保服务的痛点正在发生变化。

过去群众最关心的是“能不能报”，现在随着医保制度覆盖率提高，越来越多人开始关注“怎么报得更快、更方便”。

目前全国已有384个统筹地区推进便捷支付，覆盖44万家医疗机构，形成刷脸、密码、移动、信用支付四类模式。

22｜信用支付会不会改变患者的就医体验？

会。

目前已有100多个统筹地区开展信用支付探索。其基本模式是参保人提前与金融机构签约授信，就医过程中由金融机构先行垫付，再按照约定还款，从而减少医院现场反复缴费排队。

规划提出力争用三年时间进一步完善便捷支付体系。未来医保经办服务的竞争力，也将越来越体现在“少跑一次、少排一次队、少操作一步”。

#8.

生育保险、长护险与基层医疗

23｜为什么十五五要大力推进生育保险扩面？

生育保险扩面正在成为医保服务人口战略的重要抓手。

现场介绍，灵活就业人员参保政策经历了从“允许有条件探索”到“指导探索”“鼓励纳入”，再到“十五五”提出“大力推动”的变化；扩大生育保险覆盖范围也已经写入医疗保障法。

目前全国已有22个省份、193个统筹地区出台相关支持措施，生育保险参保人数达到2.61亿人，同比增加717万人，并逐步覆盖网约车司机、快递员等新就业形态人员。

24｜长期护理保险为什么会成为十五五的重点？

因为人口老龄化带来的保障需求正在从“治病”进一步延伸到“长期照护”。

“十五五”期间，长期护理保险将进一步完善制度管理机制、失能等级评估标准和服务供给体系，并推动评估结果互认，同时支持基层医疗机构、养老服务机构参与长期护理服务。

这意味着长护险正在从前期试点，逐渐进入更加制度化、标准化的发展阶段。

25｜基层病种为什么会成为医保支付方式改革的新抓手？

因为医保支付正在越来越直接地参与分级诊疗。

现场提出，基层病种实行“同病同治同付”，各级医疗机构执行相应支付标准，通过医保支付杠杆引导符合条件的常见病、多发病更多在基层解决。

但这一机制并不是为了限制患者选择，也不会干预临床诊疗自主权；各地还需要结合疾病谱、基金承受能力和基层服务能力动态调整病种范围。

#9.

哪些意见被吸收，哪些改革还要等？

26｜十五五规划制定过程中，行业提出的意见哪些已经被吸收？

现场给出的答案非常明确：不少意见已经直接进入近两年的医保改革实践。

例如集采反内卷、反围标，医疗服务价格改革，以及支付方式改革常态化等，都是规划编制过程中各方面提出的建议，目前已经在实践中落地或进一步纳入“十五五”规划。

这说明规划并不是一份“自上而下”封闭制定的文件，而是在持续吸收医疗机构、医药企业、专家学者、媒体和地方等多方面意见的基础上形成。

27｜为什么两险融合、家庭联保等建议暂时没有写进规划？

现场也没有回避这一问题。

对于“两险制度融合”、德国式家庭联保等建议，相关负责人表示，目前由于人口老龄化、参保结构、筹资差距以及地区发展不平衡等现实条件，暂时还不具备全面推进的成熟条件，因此没有简单写入规划。

这背后体现的是医保改革的另一个特点：不是所有看起来合理的改革，都适合立即实施。

28｜为什么医保基金有结余，也不能简单理解为应该赶快花掉

基金结余需要放在未来人口结构变化中看。

现场特别提到，职工医保在职与退休人员的比例正在下降，十四五初期接近3，目前已经降至2.6，并仍处于下降过程中。

因此，基金当前有结余，并不意味着这些钱都可以作为短期新增支出使用。人口老龄化之后，医疗费用和保障需求还会持续增加，基金需要保留足够的长期支付能力。

这也是为什么“科学医保”强调基金累计可支付能力，而不是只看当期收支。

#10.

最后一个问题：医保正在发生什么变化？

29｜把这些改革放在一起看，十五五医保到底在改变什么？

其实可以看到一条非常清晰的主线。

集采在从单纯“降价”走向“反内卷”；医保支付在从标准化付费走向兼顾创新；真实世界评价开始进入医保目录、采购和支付；基金监管从事后检查走向事前提醒和智能监管；个人医保云把数字能力推向参保人；便捷支付则让医保服务从“能不能报”进一步走向“方不方便”。

这些看似分散的改革，背后其实都指向同一个变化：医保正在从单纯的支付者，成为更加主动的战略购买者。

30｜未来五年，医药行业最应该关注十五五医保什么？

可能不是某一轮集采降价多少，也不只是下一次医保谈判的价格。

真正值得关注的是，医保正在逐渐形成一套新的“价值—价格—支付—监管”逻辑。

对于药企来说，产品需要证明的不只是“我能不能上市”，还包括“我的临床价值是什么”“真实世界中产生了什么价值”“价格与价值是否匹配”“进入医保之后能否实现合理使用”；对于医疗机构而言，则需要面对支付方式、临床价值和基金监管越来越紧密的结合。

而对于医保本身，这意味着改革正在从“建立制度”进一步走向“优化生态”。

如果说“十四五”解决的是医保体系有没有、规则有没有的问题，那么“十五五”真正要解决的，就是这套体系好不好、值不值、能不能持续。

这或许才是9月9日这场现场解读中，最值得行业记住的一个变化。

*封面来源：神笔PRO

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