上海
*仅供医学专业人士阅读参考
撰稿专家与审核专家：李凌教授
一位宫颈癌患者完成盆腔放疗2年后复发，另一位患者10年后复发。如果两个人的复发位置和大小相似，再次放疗时，10年后复发的患者是不是可以多给一些剂量？
直觉上，好像间隔越长，正常组织恢复得越充分，第二次放疗似乎可以给得更多。
Q
间隔时间长，可以决定增加多少放疗剂量呢？
International Journal of Radiation Oncology · Biology · Physics近期发表了一篇系统综述，分析了妇科肿瘤再程近距离治疗现有的证据。
01、研究设计
研究者检索了1990年至2025年9月发表的相关文献，最终纳入50篇原始研究：
共包含1978例患者；其中1408例接受了再程放疗；
46篇研究为回顾性研究，占92%；
每项研究平均只有28.2例患者；
大多数研究集中于复发性宫颈癌，其次是子宫内膜癌、阴道癌和外阴癌等。
02、再程近距离治疗有没有效果？
报告的治疗后，局部控制率差异较大：
1年局部控制率约为35%-87%；3年局部控制率约为26%-87%；5年局部控制率约为26%-59%。
相应的总生存率为：
1年约52%-83%；3年约21%-68%；5年约34%-54%。
对部分经过严格筛选、复发局限于盆腔的患者，再程近距离治疗并不只是暂时缓解症状，而有可能获得数年的局部控制，少数患者甚至可能获得长期生存。
在目前证据有限的情况下，可参考以下治疗目标：
1、靶区再程治疗的EQD2 D90尽量达到40-45Gy以上；
2、直肠和乙状结肠累计EQD2 D2cc尽量控制在100-105Gy以内；膀胱可能允许略高的累计剂量；
3、正常组织剂量应遵循“在合理可行范围内尽可能低”的原则。
03、再次放量的“时间/剂量”问题
为什么间隔越长，通常越有利于再次放量？
与2年后复发相比，10年后复发有几个有利因素：
1、正常组织可能获得了更长的恢复时间；
2、患者如果多年没有严重放射性损伤，说明其组织耐受情况可能较好；
3、复发间隔长，往往也提示肿瘤生物学行为相对温和；
研究也显示，第一次放疗后很快复发，特别是间隔不足1年，通常与较差的局部控制、生存和较高毒性风险有关。
10年，那可以多照10Gy吗？
不同器官的恢复能力并不相同。皮肤、黏膜、脊髓、膀胱、直肠和肾脏的长期反应存在明显差异。
即使是同一个器官，既往剂量、照射体积、手术、糖尿病、血管病和已经出现的放射性损伤，也会影响其再次耐受能力。
正常组织不是手机电池，不会按照固定速度恢复电量。
英国指南给出的30%和50%参考
2025年英国盆腔SABR再照射指南提出了一种实用方法：
距离第一次放疗6-18个月，可假设既往剂量恢复30%；超过18个月，可假设恢复50%。
按照这套方法，2年和10年都属于“超过18个月”，采用的都是50%恢复。也就是说，这套指南本身并不进一步区分2年和10年。
但是，18个月的分界主要借鉴脊髓模型，并不是从直肠、膀胱或乙状结肠数据中直接推导出来的。
我们此前讨论过TDF衰减公式：衰减因子r＝[T÷（T＋G）]^0.11其中，T是第一次治疗持续时间，G是两次治疗的间隔时间。
假设第一次治疗持续42天：间隔2年，计算得到r约为0.73；间隔10年，计算得到r约为0.61。
按照这个公式，10年后残留的既往效应更少，理论上似乎可以为第二次治疗留下更多剂量空间。
TDF公式来自几十年前的放射生物学模型，最初主要用于传统分割方案比较和治疗中断修正。
它没有区分直肠、膀胱和乙状结肠，也没有处理出血、纤维化、坏死、穿孔和瘘等不同的晚期损伤。
假设第一次治疗时，直肠EQD2 D2cc为75Gy，第二次治疗计划再给予直肠30Gy。
如果完全不考虑组织恢复：累计EQD2＝75Gy＋30Gy＝105Gy
那么，无论两次治疗间隔2年还是10年，计算得到的累计剂量都是105Gy。
如果采用英国指南提出的50%恢复假设，意味着第一次治疗的残余剂量按50%计算：
有效累计EQD2＝75Gy×0.5＋30Gy＝67.5Gy
由于2年和10年都超过18个月，按照这套计算方法，两者采用的恢复比例相同，计算结果也都是67.5Gy。
如果套用旧TDF衰减因子：
间隔2年时，r约为0.73：有效累计EQD2＝75Gy×0.73＋30Gy＝84.8Gy
间隔10年时，r约为0.61：有效累计EQD2＝75Gy×0.61＋30Gy＝75.8Gy
可以看出：同一个病例，模型不同可以得到105Gy、84.8Gy、75.8Gy或67.5Gy等不同答案。
这恰恰说明，所谓“有效累计剂量”并不完全是一个直接测量出来的客观数字，其中还包含了对组织恢复的模型假设。
04、个人观点
真正决定第二次剂量的是：
1、第一次实际照到了哪里、照了多少；
2、两次高剂量区重合多少；
3、患者是否已经出现晚期损伤；
4、复发病灶大小和治疗目的；
5、对组织恢复作出了什么模型的假设；
10年间隔通常比2年更有利，这个是共识。但现有证据支持的是“风险可能更低、治疗空间可能更大”，而不是“可以按照某个固定公式自动增加剂量”。
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