国谈时代的“第二支付曲线”：商保创新药目录为何“叫好难叫座”

导语：

判断一项制度创新的成色，最终要看市场与产业是否形成持续参与。

2025年底，商业健康保险创新药品目录首次发布，当时行业寄予厚望，将其视作国家医保之外的“第二支付曲线”，期待它能承接那些价格较高、暂时难以进入基本医保的前沿新药。

然而半年多过去，现实并未如预期般乐观。

国家医保局最新数据显示，本轮商保创新药目录申报规模较首轮大幅收缩，过半企业选择观望。曾经承载厚望的目录，为何在从“纸面发布”走向“临床处方”的关键路径上遇到阻力？

‍⚕️ 主笔/ 佳佳

✂️ 文章架构 师 / 拓拔野

出品/ 良医财经

01

申报热度为何回落？

国家医保局6月公布的一组数据，呈现出医保目录调整中的结构性分化。

在2026年医保目录调整中，一共收到818份申报材料。其中，传统“国家基本医保目录”依然申报活跃，有557个品种通过初步审查，通过率约92%，比去年提高8个百分点。

但另一边的“商保创新药目录”，申报情况相对审慎。

最新数据披露，本轮仅单独申报17份、同时申报基本目录与商保目录44份，合计61份，较上年141份的申报总量缩减超五成；初步形式审查公示阶段通过初审品种由上一轮的121 个降至 54 个，经复核后最终 58 个通过形式审。

申报量的回落，并非企业突然失去意愿，而是产业界在经历一轮理性认知重塑。

首版商保目录出来后，很多地方的惠民保确实把部分药品加进特药清单，完成了产品层面的对接，但实际运行效果不及市场预期，从而直接影响了药企今年的申报热情。

因此，目前市场正在由初期的乐观预期转向清醒评估。药企开始更加聚焦目录背后的实际支付体量与落地兑现能力，而非单一的“入围资格”。

此外，进入商保目录通常伴随着一定幅度的价格让利，然而当前商保覆盖人群规模有限，进院通道亦未全面理顺，短期内难以复刻基本医保“以价换量”的规模效应。在价格让利与销量回报之间，企业难以形成稳定预期。这种“看不清回报”的不确定性，让大多数企业在今年选择收手观望。

02

惠民保能撑得起多大盘子？

如果看实际落地，各地几十块、上百块一年的“惠民保”，确实是把首版目录接得最快、最积极的承接方之一。

比如“深圳惠民保”，将首版目录里的19种创新药全部纳入；“汕头惠民保”也明确表态，目录里的药在住院时报销比例直接提高10个百分点。

据梳理，这些新加进来的药里，肿瘤药最多，其次是几十万、上百万元一针的CAR-T疗法和罕见病药；而像阿尔茨海默病这种病程漫长的大病用药，保司显然较为谨慎，纳入范围有限，只有极少数新产品愿意纳入。

但惠民保有限的支付盘子，可能也很难支撑药企过高的商业期待。

据中再寿险与镁信健康联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》，2025年商业健康险对创新药械的保障和支付规模达152亿元，同比增长23%。对比同期创新药约1950亿元的总销售盘子，以及基本医保约905亿元的支出体量，商保的实际垫付占比仍然微弱，大部分支付缺口最终依然落在患者自费层面。

业内人士普遍估算，在惠民保约200亿元的总保费盘子中，真正能够沉淀并分配到创新药械维度的资金仅占一成左右，与药企预期的资金承接量存在显性鸿沟。

真实世界的用药理赔数据，同样释放出审慎信号。TPA（第三方管理机构）从业者的实际运营观察显示，在浙江等地的惠民保项目中，阿尔茨海默病相关药物早在商保目录发布前便已纳入保障，但实际用药人数始终未能出现规模化增长。更有部分惠民保产品基于实际赔付压力，对部分高值药品的目录归属动态做出回调。

不过，市场也出现过一个值得关注的反差现象。有进入首版目录的特药公开数据显示，2026年1-4月销量较去年同期增长约80%，出现明显跃升。即使拉动这一增长的主体力量并非商保理赔核销，而是患者全额自费购买。

这一个案也恰恰提示行业一种可能性：除商保理赔之外，目录配套的“三除外”政策红利，或有望帮助创新药冲破公立医院处方壁垒。

03

进目录后，患者用药仍面临“三道坎”

即便保险条款里写明了能报销，新药要想真正落到患者手里，现实中仍要面对三道坎。

首先是进院开方的机制性阻滞。

尽管国家层面已明确“三除外”原则，即商保目录药品不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测，属于商保保障范畴内且经审核评议的病例，可不纳入DRG/DIP按病付费核算。但公立三甲医院绩效考核中次均费用控制、住院患者药费增幅等关键性指标并未同步获得豁免，临床落地仍待进一步细化执行口径。临床医生因担忧触碰精细化考核红线，对开具高价创新药普遍抱持审慎观望姿态，容易诱发“名义进目录、临床无处方”的脱节现象。

与此同时，在公立医院全面取消药品加成的背景下，药学部门承担高值药品的冷链储存、处方流转审核及不良反应监测等环节，均属纯粹的边际成本投入，也在客观上削弱了院方主动承接的内生动力。

其次是折扣差价的合规流转瓶颈。

出于维护全球定价参考体系（IRP）的要求，药企在医院端往往需要维持公开价格全额开票，公立医院按全价采购，保司理赔端同样须依据全价发票完成受理；但在实际业务谈判中，双方最终约定的结算价格往往是公开牌价的折价。

这就产生了一个现实财务问题：药企与保险机构谈判达成的协议结算折扣，如何在全价开票的体系下落地兑现，行业仍缺少清晰合规路径。

行业目前试了两种办法：一种是由第三方机构全额垫资后分别向险企与药企分流差额，并以“技术服务费”名义运作，其中介合规资质与涉税属性仍处于模糊边界；另一种是尝试搭建跨机构数据共享平台，实施“即买即扣、差额直付”，则对多方底层数据互联互通要求极高，且保司端往往面临较大的即时垫资周转压力。但到现在，两条路径都尚未完全走通。

还有就是药险风险共担机制仍待建立。

前沿高值创新药定价普遍在数十万元至数百万元区间，而商业保险公司严重缺乏长周期的既往理赔数据以支撑其精算定价模型。现实中，有些地方刚把一款上百万元的药纳入保障，短短三四个月内使用量就达十支以上。

此外，逆向选择与道德风险同样真实存在。比如针对罕见病和阿尔茨海默病等特定病种，部分区域惠民保基于赔付率压力和逆选择风险，审慎下调单品赔付上限。在权责对等的风险共担机制彻底确立前，保司缺乏底层底气扩大给付敞口，药企实质性的价格让利亦难有安放之处。

04

良医财经的思考

第二支付曲线，考验的是制度基建

商保创新药目录申报降温，未必是坏事。

它说明行业正从“目录即入口”的预期，转向对支付闭环的冷静评估。基本医保与商业健康险的运行逻辑不同：前者以战略购买保基本，后者以精算平衡控风险。

第二支付曲线要成立，不能只靠目录扩容，而要让药企、险企、医院、患者形成激励相容。

短期需补齐三项基建：进院与考核的实质衔接，让医生敢开方；折扣结算的合规通道，让差价能流转；数据共享与风险共担，让保司敢承保。中期则要推动商保从传统事后报销模式走向价值导向的创新支付探索，依托真实世界数据、探索按疗效付费、分期支付、再保险等工具，把高值创新药的不确定性转化为可定价、可管理、可分担的风险。

政策已给出“商保探路、医保接力”的路径，产业界需要完成能力建设。谁能率先建立可持续支付生态，谁就能真正分享创新红利。

参考资料：

1.《首版商保创新药目录复盘：“最后一公里有十万八千里”》

2.《2026年商保创新药目录申报数量同比减少过半，落地难待解》

3.商保创新药目录落地半年，商业保险为何“掉队”？》

4.《创新药支付困境如何求解.》

5.《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》

「良医财经往期精彩文章」

01 互联网医疗首诊破冰

02 别装互联网医疗，咱都是卖药人

03 美年大健康该做一次体检了

04 京东健康摸过的石头

05 阿里健康：中年郎归来时

06 百度健康的「新瓶」装「新酒」

07 小红书成为医药品牌新选项

08 华为入局医疗，赢面几何？

09 贴地飞行｜2024年终策划

10 《过河》｜2023年终策划

「良医财经」——医疗大健康产业深度媒体。目前已有20个精准产业社群，汇聚7500名医疗健康行业创始人、投资人、从业者，全部100%实名制。链接人脉/合作请加 @岫岫 （18601077082）微信，实名验证后入群，一起交流学习。

良医已入驻以下平台

今日头条 丨 网易号 丨 搜狐号 丨 百家号丨 微博丨

虎嗅 丨创业邦 丨 一点资讯 丨36kr

雪球丨格隆汇 丨 东方财富丨 老虎证券