「成功案例」何帆律师代理少儿特定疾病险早产记录拒赔白血病案，一审胜诉判赔20万

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近日，何帆律师成功代理一起少儿特定疾病保险理赔纠纷案件。投保人王某（化名）以其子小王（化名，2020年5月29日出生）为被保险人，投保《健康福少儿特定疾病保险》，保额20万元。投保后不久小王确诊急性白血病，保险公司以“被保险人出生孕周低于36周（35周早产儿），违反健康告知”为由拒付。何帆律师抓住“健康告知将‘出生孕周低于36周’限定为‘仅适用于2周岁及以下’，投保时孩子已满2周岁、该询问不再适用”与“早产与白血病无医学因果关系”两点，贵州省清镇市人民法院一审判决保险公司赔付20万元。需要提醒的是，互联网保险健康告知中“带年龄括号的询问”如何认定效力、既往记录与出险疾病有无因果关系，个案情形差异明显，本文仅呈现本案的部分代理思路，请勿直接照搬套用。

案情介绍

2023年5月8日，投保人王某（化名）以其子小王（化名，2020年5月29日出生）为被保险人，向某保险公司投保《健康福少儿特定疾病保险》，保额20万元，保险期间一年。合同第五条约定，被保险人在等待期后首次患约定的少儿特定疾病（含白血病），经指定医疗机构专科医生确诊的，保险人按保额给付保险金。

2023年8月7日，小王因身体不适入住贵阳市妇幼保健院，经诊断为急性白血病；次日王某向保险公司申请理赔。保险公司以“被保险人出生孕周低于36周（清镇市妇幼保健院病历记录为35周早产儿），违反健康告知”为由，不予给付保险金。

王某不服拒赔决定，委托何帆律师向贵州省清镇市人民法院提起诉讼，请求判令保险公司赔付重大疾病保险金20万元。

保险公司拒赔理由

1. 早产儿未如实告知。　保险公司主张，被保险人出生时为35周早产儿、孕周低于36周，投保人投保时未在健康告知中如实告知该早产史，违反《保险法》第十六条如实告知义务，足以影响承保决定，故解除保险合同并拒付少儿特定疾病保险金。

✦ 何帆律师部分观点

1. 健康告知的询问对已满2周岁者不再适用。　案涉健康告知页面中“被保险人出生孕周低于36周”选项下方注明“仅适用于2周岁及以下的被保险人”。而投保日2023年5月8日时，小王已年满2周岁（2020年5月29日出生），该询问事项对其不再适用。保险公司以一项不再适用的询问主张未如实告知，缺乏法律依据。

2. 询问告知主义下，未被询问即无告知义务。　《保险法》第十六条第一款规定，保险人就有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；我国采“询问告知主义”，告知义务以有效询问为前提。保险公司未对已满2周岁的被保险人提出有效的孕周询问，投保人自然不存在未告知问题。

3. 早产与白血病之间无因果关系，近因原则不支持拒赔。　即便认为存在未告知，急性白血病与“孕周低于36周”之间无任何事实与医学上的因果关系。主流医学观点认为儿童白血病与遗传、环境暴露、病毒感染等相关，无权威研究证明早产本身系白血病直接致病原因。保险公司以与出险疾病无关的生理记录拒赔，违反近因原则。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

✦ 案件结果

何帆律师从询问效力、告知义务边界与因果关系三个维度展开论证，系统梳理投保页面留痕、健康告知适用条件备注、出生医学证明、病历与确诊资料等证据。

贵州省清镇市人民法院经审理采纳我方意见，认定健康告知将孕周询问限定于2周岁以下、投保时被保险人已超龄，该询问不生效；且早产与白血病无因果关系，判决保险公司向王某赔付少儿特定疾病保险金20万元。

本案对互联网保险健康告知“带年龄括号的询问”效力认定具有示范意义：保险公司不能把一条对特定年龄才适用的询问，用来卡住已经超出该年龄的被保险人。

— 律 师 简 介 —

何帆律师

厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任

他处理少儿重疾险理赔，眼睛特别“尖”在健康告知里那些带括号的备注——“仅适用于2周岁及以下”“本条不适用于既往症”这类小字，恰恰是保险公司事后翻出来拒赔的伏笔。像本案这样孩子已满2周岁、询问却还拿早产史说事的，他第一步就是把投保页面的适用条件截图固定下来，再用“询问告知主义”和“近因原则”两把尺子量过去。

这种对互联网健康告知话术的拆解能力，源于他前法院员额法官时对格式条款解释规则的熟稔。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。

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