FINEARTS-HF研究全解读：非奈利酮如何填补LVEF≥40%心衰领域MRA的循证空白

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从TOPCAT的受挫到FINEARTS-HF的破晓，历经数十年的探索与等待，非奈利酮终于为LVEF≥40%心衰患者奉上了期盼已久的答卷。

半个多世纪以来，慢性心衰的治疗经历了从“强心利尿扩血管”到“神经内分泌拮抗”的范式跃迁，射血分数降低的心衰（HFrEF）已拥有“新四联”等明确改善预后的药物方案。然而，占据心衰“半壁江山”的射血分数保留的心衰（HFpEF）或轻度降低的心衰（HFmrEF），却始终像一块“难啃的硬骨头”——病理生理机制错综复杂，涉及神经内分泌过度激活、心肌纤维化、炎症反应、能量代谢异常及冠状动脉微血管功能障碍等多重环节的交织；患者往往高龄、多病共存，疾病负担沉重；而传统心衰治疗药物在这一人群中屡屡折戟，临床医生长期面临“无明确武器可用”的尴尬。盐皮质激素受体（MR）过度激活驱动炎症、纤维化与靶器官损伤，使其成为极具潜力的治疗靶点，但传统甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）始终未能在该人群中交出阳性答卷。这一长达数十年的临床困境，终于随着FINEARTS-HF研究结果的公布而迎来转折。

LVEF≥40%心衰：多年未破解的临床困境

过去几十年里，左室射血分数（LVEF）≥40%心衰（HFpEF/HFmrEF）面临的困境主要体现在以下几个方面：

机制复杂，疾病负担重：LVEF≥40%心衰病理生理机制复杂，涉及神经内分泌过度激活、心肌纤维化、炎症反应、能量代谢异常以及冠状动脉微血管功能障碍等多重环节。与HFrEF相比，LVEF≥40%心衰患者往往年龄更大，且常合并高血压、糖尿病、肥胖、房颤、慢性肾脏病（CKD）等多种基础疾病[1,2]。流行病学数据表明，HFpEF约占全球所有心衰病例的一半[1,2]。国内数据显示，我国HFpEF在住院患者中约占52.5%[3]；此外，住院HFpEF患者出院后 30 天、1 年、3 年死亡率分别为2.0%、11.9% 以及 25.4%[2]，疾病负担十分沉重。

治疗药物有限，存在巨大未被满足的临床需求：传统心衰药物[如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等]在LVEF≥40%人群中未能取得阳性结果。MR过度激活可促进炎症、纤维化、血管重构和肾脏损伤，这一机制在LVEF≥40%心衰中同样重要[4]。因此，MR通路一直被视作LVEF≥40%心衰具有潜力的治疗靶点。但传统甾体类MRA在这一领域没有取得循证突破。因此，尽管指南对LVEF≥40%心衰治疗逐步更新，但在很长一段时间里，临床医生面对这类患者时，往往缺少像HFrEF“新四联”那样清晰、强有力的药物策略。

未竟之业：既往MRA在LVEF≥40%心衰领域的探索

MRA在HFrEF患者中已确立明确的生存获益。然而，其在LVEF≥40%心衰患者中的作用一直悬而未决。TOPCAT研究评估了甾体类MRA螺内酯在LVEF≥45%心衰患者中的疗效和安全性。研究结果显示，中位随访3.3年，与安慰剂组相比，螺内酯未能显著降低主要复合终点事件（心血管死亡、心脏骤停或因心力衰竭而住院）风险（18.6% vs. 20.4%，HR 0.89, 95% CI：0.77-1.04, P=0.14）。进一步分析显示，仅心衰住院风险在螺内酯组显著降低（12.0% vs. 14.2%，HR 0.83, 95% CI：0.69-0.99, P=0.04）[5]。尽管TOPCAT研究提示螺内酯可能对部分终点事件、特定地区人群具有潜在影响，但其整体结果尚未形成足够坚实且可普遍外推的阳性证据。螺内酯虽为该领域提供了重要的探索方向，却未能真正完成从“理论可行”到“标准治疗”的跨越。

究其原因，一方面，传统甾体类MRA因甾体扁平结构与MR呈嵌插式片状结合，导致MR选择性不足，结合不稳定；另一方面，高钾血症、肾功能恶化及内分泌相关不良反应（如男性乳房发育）等安全性问题，导致减量或停药频发，难以维持足剂量治疗，从而削弱远期获益[6,7]。MRA在LVEF≥40%心衰人群中“有机制、缺证据”的临床困境持续存在。正是在这一背景下，FINEARTS-HF研究应运而生，评估了非甾体类MRA非奈利酮在LVEF≥40%心衰患者中的疗效和安全性。

FINEARTS-HF研究：填补空白，奠定非奈利酮的新基石地位

FINEARTS-HF是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验[8]，共纳入6001例LVEF≥40%、纽约心脏病协会（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级的症状性心衰患者（中国入组患者538例），按 1:1 比例随机分配至非奈利酮组或安慰剂组，中位随访时间长达 32 个月。研究的主要终点为心血管死亡和总心衰事件的复合终点。入组患者平均年龄72岁，45.5%为女性。基线时，患者接受的标准治疗包括：袢利尿剂（87.3%）、β受体阻滞剂（84.9%）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，35.9%）、ARB（43.5%）、ARNI（8.5%）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，13.6%）。

主要与关键次要终点结果

研究达到主要复合终点，与安慰剂相比，非奈利酮显著降低心血管死亡和总心衰事件风险达16%（RR 0.84, 95% CI：0.74-0.95, P=0.007），且早期即观察到治疗获益，用药后28天即可观察到显著疗效差异（RR 0.62, 95% CI：0.40-0.97），获益在整个研究期间保持一致[8]。

图：FINEARTS-HF研究主要终点结果[8]

关键次要终点方面，非奈利酮显著改善了患者的健康状况（KCCQ-TSS，差异1.6分，95% CI：0.8-2.3，P<0.001）。

亚组分析

亚组分析结果显示，主要终点获益不受基线LVEF水平、是否使用SGLT2i等因素影响，表明非奈利酮适用于广泛的LVEF≥40%心衰人群。具体而言，按照LVEF水平分析，非奈利酮在40%-＜50%、50%-＜60%、≥60%各亚组获益一致[9]；按照随机化前心衰发生时间分析提示，尽早启动非奈利酮治疗能够带来更显著的获益趋势[10]；按基线是否使用SGLT2i分析，非奈利酮的主要终点获益在基线使用/不使用SGLT2i患者中保持一致[9]；在射血分数改善的心衰（HFimpEF）和LVEF持续≥40%患者中，与安慰剂相比，非奈利酮在主要终点的获益保持一致[11]；非奈利酮的主要终点的获益不受基线N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平影响，且非奈利酮可在3个月内使NT-proBNP水平降低12.1%，这一作用不受年龄、性别、种族、房颤、BMI、eGFR或LVEF等因素影响[12]。

图：FINEARTS-HF研究亚组分析显示无论基线是否使用SGLT2i，与安慰剂相比，非奈利酮在主要终点的获益是一致的[9]

安全性

非奈利酮安全性良好，对血钾水平影响较小，平均升高0.19 mmol/L。相较安慰剂未显著升高严重高钾血症相关不良事件发生率，同时可明显降低低钾血症风险[8]。

后续发布的预设分析进一步显示，非奈利酮可为心衰患者带来额外获益：

• 降低新发糖尿病风险：与安慰剂相比，非奈利酮可降低新发糖尿病风险达25%（HR 0.76, 95% CI：0.59-0.97, P=0.024）[13]。
  

• 降低新发房颤/房扑风险：与安慰剂相比，非奈利酮有降低新发房颤/房扑风险的趋势（HR 0.77, 95% CI：0.57-1.04, P=0.09）[14]。

图：FINEARTS-HF研究显示非奈利酮有降低新发房颤/房扑风险的趋势[14]

• 降低UACR、新发微量/大量蛋白尿风险：与安慰剂相比，非奈利酮治疗6个月时显著降低尿白蛋白肌酐比值（UACR）30%（95% CI：25%-34%），减少新发微量蛋白尿风险24%（HR 0.76，95% CI：0.68-0.83），减少新发大量蛋白尿风险38%（HR 0.62，95% CI：0.53-0.73）[15]。

小结

FINEARTS-HF凭借扎实的循证证据，明确证实非甾体类MRA非奈利酮能够显著降低LVEF≥40%心衰患者的心血管死亡与总心衰事件风险，改写了LVEF≥40%心衰的治疗格局，补齐了此类患者靶向抑制醛固酮通路的关键治疗拼图。非奈利酮不仅可早期、持续降低心血管死亡与心衰总事件风险；同时，在降低新发糖尿病、减少蛋白尿等方面的多重获益，进一步拓展了其在心肾代谢共病管理中的潜在价值。当然，非奈利酮在这一领域的探索并未就此止步——在更早期或更广泛的心衰人群中，非奈利酮是否还有未被发掘的潜力？但无论未来走向如何，FINEARTS-HF研究已然在LVEF≥40%心衰治疗史上刻下了一座里程碑。

专家简介

张健 教授

• 浙大二院心血管内科主任医师；
  

• 北京协和医学院 长聘教授，主任医师，博士/博士后导师。

• 现任：浙大二院心脏动力中心执行主任；
  

• 中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心、HFCU首席专家。
  

• 主要兼职：
  

• 《中华心力衰竭和心肌病杂志》总编辑；
  

• 中国医师协会常务理事；
  

• 中国医师协会心力衰竭中央委员会主任委员；
  

• 国家心血管病专家委员会心衰专委会常务副主任委员；
  

• 国家心血管病质控中心心衰工作组组长；
  

• 中华心血管病学会心肌病学组副组长。
  

• 主要获奖：2016政府(国务院)特殊津贴、2017国家卫生计生委突出贡献中青年专家、2018第二届“国之名医·卓越建树”奖、2018中国医师奖。获得北京市科技进步奖2等奖。中国中医药学会科技进步一等奖。天津市、河南省科技进步一等奖等等。

专家简介

赖珩莉 主任医师

江西省人民医院

• 江西省心血管病医院院长
  

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会第二届委员会常务委员
  

• 江西省医学会心脏瓣膜分会候任主委
  

• 中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副主委
  

• 中国医师学会心律学分会第三届委员会委员、中国医师协会心脏重症专业委员会委员、HRS fellow
  

• 卫生部心血管介入诊疗技术基地心律失常、左心耳封堵导师
  

• 江西省医师资格考试首席考官内科住培基地主任
  

• 南昌医学院心血管内科学科带头人
  

• 学术特长：
  

• 一直从事心血管疾病（高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等）的诊断及治疗，2012年赴德国圣乔治医学中心学习疑难心律失常的介入治疗，尤其擅长各种心律失常的的临床及介入治疗，能常规开展各种疑难心律失常（房颤、房速、房扑、室早、室速）、肥厚梗阻型心肌病的射频消融术、左心耳封堵术、各种起搏器植入术等技术，特别擅长各种房颤的射频消融治疗，根据不同房颤患者治疗个体化，是江西省心律失常手术数量最多的术者之一。
  

• 积极在国内参加学术推广活动，多次举办国家及省级心律失常继续教育培训班，将起搏及消融技术推广到萍乡、宜春、新余、赣州、景德镇䓁地。为许多地市级医院开展首例二維和三維射频消融及起搏技术。
  

• 科学研究 作为通讯作者在国内外期刊发表学术论文60余篇，其中SCI文章20余篇。主持国家自然基金及科技支撑计划分中心研究6项，省科技厅课题一项，省卫健委课题5项，分中心主要研究者完成药物及器械临床研究20余项。

专家简介

王涟 教授

• 南京鼓楼医院心内科，主任医师、博士生导师、心内科副主任、大内科副主任
  

• 国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委
  

• 中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会常委
  

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会委员
  

• 中国医师协会心血管内科医师定期考核工作委员会委员
  

• 江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员
  

• 江苏省老年医学学会心血管病分会副主任委员
  

• 江苏省医学会心血管病分会常委
  

• 江苏省医师协会心血管病分会常委
  

• 中国老年医学学会心电与心功能分会委员
  

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员
  

• 《中华心力衰竭与心肌病杂志》、《中国分子心脏病学杂志》编委
  

• 美国Rochester大学访问学者
  

• 江苏省六大人才高峰高层次人才

参考文献：

[1]Parizad R, Hatwal J, Taban Sadeghi M, et al. Clinical Advances in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review of Therapeutic and Mechanistic Evidence. Vasc Health Risk Manag. 2026 Mar 10;22:578698.
[2]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025.中国循环杂志,2025,40(11):1041-1060.
[3]崔晓通,王鹏,金雪娟,等. 中国不同射血分数亚型心力衰竭住院患者临床特征分析[J]. 中国临床医学,2023,30(5):759-762.
[4]Jia G, Aroor AR, Hill MA, Sowers JR. Role of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Activation in Promoting Cardiovascular Fibrosis and Stiffness. Hypertension. 2018 Sep;72(3):537-548.
[5]TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1383-92.
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[12]Cunningham JW, Claggett BL, Vaduganathan M, et al. Effects of finerenone on natriuretic peptide levels in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: The FINEARTS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2025 Aug; 27(8): 1487-1491.
[13]FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone and new-onset diabetes in heart failure: a prespecified analysis of the FINEARTS-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Feb;13(2):107-118.
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[15]Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Finerenone and Kidney Outcomes in Patients With Heart Failure: The FINEARTS-HF Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):159-168.

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