家医签约案例丨从全科医生团队到“N次方”护航的服务迭代

作者：淄博市周村区青年路街道社区卫生服务中心　路颖颖

EDITOR'S NOTE

周村实践

立足人民群众日益增长的基本公共卫生服务新需求，打造“业务精、服务优、响应快、保障好”的家庭医生签约服务新标杆，淄博市周村区青年路街道社区卫生服务中心依托紧密型医共体优质医疗资源，坚持“管理破题、沉入社区、服务矩阵”三维联动，有效破解了家庭医生团队“全而不专”的发展瓶颈，初步打通了“医共体紧密联动、N次方健康护航”的新路径，形成了可推广的基层医疗服务迭代模式。

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机构概况

OVERVIEW

淄博市周村区青年路街道社区卫生服务中心成立于2021年5月，是一所集医疗、医养、公卫于一体的基层医疗机构，服务范围覆盖青年路街道、永安街街道辖区11.2万居民。中心下设7个卫生服务站、4个村卫生室，承担着基本医疗、基本公卫服务、基层业务指导和乡村医生培训等多项职能，逐步构建起“中心—站—室”三级联动、覆盖城乡的基层卫生健康服务网络，为辖区居民提供了便捷可及、优质高效的医疗健康保障。

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主要做法

APPROACH

中心坚持“管理破题、沉入社区、服务矩阵”三维联动，有效破解了家庭医生团队“全而不专”的发展瓶颈，初步打通了“医共体紧密联动、N次方健康护航”的新路径。

（一）管理破题，全面嵌入。 着眼紧密型医共体牵头单位周村区人民医院与青年路街道社区卫生服务中心的业务融合与无缝衔接现实需要，中心首先从组织体系和领导架构上破题，着力解决“联而不紧、融而不深”的问题。

1. 交叉任职，促进融入。 中心聘任周村区人民医院分管领导担任青年路街道社区卫生服务中心业务副主任，定期研判家庭医生签约服务中的难点和堵点问题，组织双方职能科室及临床科室主任开展现场观摩、深入研讨、制定对策、全力攻坚，2026年以来共召开专题会议6次，有效解决家庭医生团队转诊通道不畅通、专业结构不合理等现实问题12个，使医共体从“物理联结”走向“化学融合”。

2. 专科联盟，强化链条。 围绕基本公共卫生服务重点任务，中心成立“三高共管、六病同防”及慢阻肺专科联盟，聘任周村区人民医院相关科室权威专家担任盟主，搭建“专家团队24小时在线”互动平台。自2026年4月3日专科联盟成立以来，加盟的基层全科医生及辖区居民已达259人，累计提供线上咨询100余次，“一对一”陪同线下转诊30余人次，有效构建了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

3. 应急保障，注重实效。 区人民医院指派急救专家定期对家庭医生团队开展急救技能培训，建立家庭医生与区级医疗专家一键联通工作机制。2026年4月21日，一名骑行到中心领取健康查体报告的居民突感心前区不适，区人民医院入驻中心的医疗专家立即现场评估，敏锐捕捉到心梗高危信号，随即通过绿色通道直达区人民医院，心内科无缝接力，为快速抢救赢得了宝贵的治疗时间。该案例充分体现了“居民健康守门人”职责的硬核保障，也展现了医共体应急联动机制的生命力。

（二）靶向赋能，沉入社区。 中心将2026年确定为“党建融合提质效”攻坚突破年，通过党建联盟实现靶向赋能，推动家庭医生签约服务从“被动坐等”转向“主动上门”。

1. 围绕“主题党日+”做文章。 中心立足“主题党日+”党建平台，组织骨干力量开展健康科普社区行、应急救护进社区、健康夜市入小区等系列主题活动。截至目前，已成立融科普宣讲、急救培训、中医适宜技术推广于一体的志愿者服务队3支，开设健康科普宣传专题10个，开展各类主题活动20余场次。“365携手360‘健康管家’”党建服务品牌真正扎根社区、向阳而生，形成了“月月有主题、周周有活动、日日有服务”的长效机制。

2. 围绕“服务质效”强链接。 中心主要负责同志、区人民医院分管负责同志及部分业务骨干主动担任试点社区“健康专员”，同时聘任社区“两委”成员及部分红色楼长担任“服务质效裁判员”。通过“市民开放日”让服务质效裁判员提建议，通过入户座谈征求辖区居民的“金点子”，使家庭医生签约服务在深耕细作中更加接地气、惠民生，实现了“群众点单、社区派单、中心接单”的精准服务闭环。

3. 围绕“服务团组”抓提升。 中心探索推行“网格服务团组合伙人”与“家庭医生签约服务四个有感示范社区”并轨推进的工作机制。2026年8月19日，“网格服务团组合伙人”加盟仪式在青年路街道小寨社区成功举办，“沉浸、互动、参与、演练”四维联动服务机制正式扎根社区，为实现紧密型医共体与基本公共卫生服务融合机制的常态运行和长效坚持提供了可复制样板。

（三）多维融入，打造矩阵。 中心以多维融入为突破口，合力打造区人民医院最强专家团队集体为辖区居民提供全生命周期健康管理的暖心服务矩阵，推动“单兵作战”向“集团协同”转变。

1. 质控管理，全面覆盖。 中心组建由区人民医院权威专家团队与辖区11处社区卫生服务站、村卫生室法人共同参与的基本公共卫生服务项目规范管理质控小组，每季度召开一次工作例会，定期对居民健康管理质效进行规范督导，并现场参与季度基本公共卫生服务绩效考核。通过强化问题导向、建立工作台账、制定帮扶措施、提供技术支撑，构建了科学高效的闭环管理机制。

2. 重点人群，全力保障。 针对辖区内入住老年公寓的260名失能及半失能老年居民，中心在辖区4家老年公寓设立流动查体站，组织医护人员开展“床头查体”服务，查体结果经区人民医院专家团队审核把关后及时反馈、全程跟进。在为期3个月的65岁及以上老年人免费健康查体阶段，区人民医院每日派出专家团队进行面对面查体报告解读，为指标异常者提供及时用药指导和规范诊疗建议。2026年共派出专家100余人次，面对面解读查体报告5000余份，真正把“暖心服务”送到老年人床前，实现了从“人找服务”到“服务找人”的转变。

3. 积分兑换，实现贯通。 中心联合区人民医院对辖区居民健康行为积分兑换项目需求进行专题调研，针对居民迫切需要而基层医疗机构无法提供的诊疗项目进行梳理归类，制定标准化兑换流程，率先实现了健康行为积分兑换与医共体牵头单位的互通共融。目前，贯通项目涵盖无痛胃肠镜套餐、糖尿病并发症筛查、动态心电图、检验、彩超等，有效激励了居民参与健康管理的主动性和依从性。

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实践案例

CASES

（一）“子女式”全程陪同，暖心服务解民忧。 2026年6月22日清晨，90岁高龄的王大爷与老伴相互搀扶着来到中心，参加免费健康查体。两位老人的5名子女均在外地工作，朝阳家庭医生主动补位，提供全程“子女式”陪同服务——登记、抽血、检查，每个环节均有专人引导照护。查体结束后，工作人员又将两位老人安全护送回家。这份补位的“爱”在夏日清晨奏响了“老吾老以及人之老”的和谐乐章，也生动诠释了家庭医生团队作为“社区亲人”的服务定位。

（二）“贯通式”积分兑换，高效衔接惠居民。 2026年9月1日上午，朝阳社区家庭医生韩金凤接诊一位心绞痛患者。根据健康积分兑换管理流程，韩医生立即为患者预约兑换动态心电图检查。区人民医院心血管内科主任宋硕通过详细问诊，结合患者相关检查结果综合研判，为其精准调整了治疗方案。从预约、佩戴、拆除、就诊到取药，中心主要负责人和区人民医院慢病科负责人全程陪同。家庭医生“接得住”、医院专家“看得准”、陪同人员“陪得暖”，上下联动的双向转诊机制为辖区居民畅通了就诊绿色通道。

（三）“中西合璧”式管理，绿色疗法解民忧。 中医科医师王家恒接诊的复诊患者孙阿姨，72岁，有20年高血压、糖尿病慢性病史。初诊时血压160/79mmHg，长期饱受头晕乏力困扰，既往依靠西药管控效果欠佳。初诊阶段采取中西药协同干预，在中医药整体调理下，既改善了头晕乏力等不适症状，又逐步纠正了西药带来的副作用。随着身体状态的不断改善，原有西药逐步减量，最终停服，完全依靠中药汤剂进行调理。目前患者相关指标及不适症状均得到有效控制。为基层慢性病综合管理提供了“中西医结合、优势互补”的有益借鉴。

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未来展望

OUTLOOK

青年路街道社区卫生服务中心依托紧密型医共体区域平台，初步探索出一条从全科医生团队到“N次方”健康护航的新路径。但与辖区居民的医疗服务需求相比，仍存在融合形式尚需丰富、服务内涵有待深化等现实问题。下一步，中心将以家庭医生签约服务“四个有感”为目标，强化情感链接，延伸服务触角，以系统集成思维合力打造家庭医生签约服务新坐标，持续提升辖区居民的健康获得感、幸福感和安全感，努力将“青年路模式”打造成为基层卫生健康服务的亮丽名片。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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