家医签约案例丨"网格+家医"双网融合实践探索

会议倒计时3天！

作者：长沙市开福区东风路街道社区卫生服务中心　余虹 刘利 陈玲

EDITOR'S NOTE

红船精神 · 基层实践

湖南省长沙市开福区东风路街道社区卫生服务中心以“红船精神”为引领，首创“网格+家医”双网融合模式，将17支签约服务团队与45个社区网格精准绑定，构建“党建+网格+家医”三维联动，推行“五个一”服务范式，推动签约服务从“有形覆盖”走向“有效覆盖”，为基层家庭医生签约服务高质量发展提供了可复制的“开福样本”。

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机构介绍：15分钟健康服务圈

INSTITUTION

长沙市开福区东风路街道社区卫生服务中心成立于2006年，以“3+X”特色服务为核心，推行慢性病精细化管理、家庭医生签约式健康管理，打造“中医+现代康复”融合模式；与中南大学湘雅医院、长沙市第一医院等三甲医院建立双向转诊和检查结果互认，依托智慧医疗构建“15分钟健康服务圈”，切实当好居民健康守门人。

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案例背景：从“签而不约”到“签而有约”

BACKGROUND

辖区老龄化程度深，慢病患者及独居老人多。以往家医上门有时面临居民配合度不高、沟通不畅等情况，重点人群健康底数动态不清，家医与社区治理体系“两张皮”，应急响应滞后。中心借鉴“红船精神”中开天辟地、敢为人先的首创精神，探索“网格+家医”双网融合模式，推动签约服务从“有形覆盖”走向“有效覆盖”。

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主要做法：以“五个一”构建签约服务新模式

PRACTICES

中心以居民健康需求为导向，将签约服务深度嵌入社区网格，打造“五个一”服务范式，真正实现签而有约、约而优质。

织密“一张网”，让签约服务精准到人

将17支签约服务团队与45个社区网格逐一绑定，每个网格配置“1名网格员+1支签约服务团队”，建立专属服务群，网格员巡查“吹哨”、家医精准“报到”。依托党群服务中心设立“家庭医生网格工作室”，每周半天驻点；网格员建立“三色健康台账”——红色（高龄独居、重症术后）每周随访不少于1次，黄色（慢病不稳、残疾人）每半月1次，绿色（一般慢病）每季度1次，为签约服务提供精准靶向。

建强“一支队”，壮大签约服务力量

培育六类“健康合伙人”：网格前哨员、家庭医生员、上级医院专家、居民骨干员、健康协管员、代表委员顾问，形成专兼结合、多方联动的签约服务团队。三甲专家定期下沉带教、义诊，增强签约服务专业厚度；楼栋“健康明白人”协助健康动员，让签约服务真正扎根邻里。

办好“一活动”，叫响签约服务品牌

每月第二周周二定为“网格健康日”，由社区与中心联合举办主题专场活动。通过小院议事会收集居民需求，开展中医集市、慢病自我管理小组等体验式服务，现场同步签约、续约，设置健康心愿墙，让签约服务看得见、摸得着、有温度。

亮出“一张卡”，打通签约服务“找医”堵点

制作“楼栋健康明白卡”，清晰公示签约服务团队信息、联系电话、服务范围及急症识别处置流程，张贴于楼栋入口，并向红、黄两色重点人群入户发放，彻底解决签约后“不知道找谁、电话打不通”的痛点。

畅通“一条链”，彰显签约服务闭环价值

以家医为核心，构建“网格发现—家医评估—绿色转诊—联合病房康复—家医随访”的全链条服务闭环，让签约居民获得感最直接地显现。

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经典案例：陈叔叔的“健康闭环之旅”

CASE STORY

68岁的陈叔叔是签约高血压、高血脂患者，属红色重点人群。2025年7月，网格员在入户时发现他言语含糊、一侧肢体无力，立即通过“网格健康群”发出预警。家医10分钟内上门初评，疑急性脑卒中，即刻启动“卒中应急流程”，通过医联体远程系统上传病历，长沙市第一医院卒中中心同步响应。急救车直达医院，陈叔叔在溶栓时间窗内得到救治；8天后病情稳定转回中心“联合病房”，上级专家每周查房指导，签约服务团队制定个性化康复方案，2周后康复出院。此后家医定期随访，网格员每周上门关怀，3个月后血压控制达标、无复发。

这一案例诠释了签约服务的核心价值：家庭医生不仅是健康管理者，更是生命守护人；双网融合让“签而有约”转化为突发急症时的“第一时间响应”和康复期的“连续性照顾”。

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取得成效：可复制的“开福样本”

ACHIEVEMENTS

签约覆盖与履约实效大幅提升

重点人群签约率大幅提升，签约居民主动履约率显著提高，家庭医生接诊量同比增长40%，居民获得感与满意度持续攀升。

健康管理实现精准高效

高血压、糖尿病患者规范管理率均有所提升，血压血糖控制率提高25%；老年人健康体检参与率提升30%，健康风险早发现、早干预能力明显增强。

应急响应跑出“加速度”

急症绿色通道平均响应时间缩短至12分钟，年度内通过网格预警成功处置独居老人急症、卒中早期识别等紧急事件17起，有效降低致残率和死亡率。

服务模式获得广泛认可

中心2025年在全区基本公共卫生项目绩效评估中位列第一；“网格+家医”双网融合模式被作为基层医防融合典型案例在省内外交流推广。

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经验启示

INSIGHTS

“网格+家医”双网融合，核心是以签约服务重塑基层健康治理逻辑。网格员“人熟地熟”的治理优势与签约服务团队“专业优质”的技术优势互补，让签约服务从单一诊疗向全周期健康管理跃升。通过机制共建、数据共享、应急联动、康复承接，真正做实了“防—治—康—养”一体化，为基层家庭医生签约服务高质量发展提供了可复制的“开福样本”。

经验与展望

EXPERIENCE & OUTLOOK

“网格+家医”双网融合，将社区治理的“人熟地熟”优势与家医的“专业优质”优势深度互补，让签约服务从“签而不约”走向“签而有约”，为基层家医签约高质量发展提供了可复制路径。

面向未来，中心将持续深化签约服务内涵，推动服务标准化、一体化，让红船精神在基层健康守护中熠熠生辉，让每一位签约居民都感受到“健康有医靠、服务有保障”的温暖承诺。

弘扬红船精神，深耕家医签约。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲