多线治疗仍进展，68岁高危CD5+DLBCL如何破局？一例CAR-T治疗病例的MDT实践

*仅供医学专业人士阅读参考

破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十九期）

荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授

专栏主编：高晓方

供稿作者：刘涵

病例引入

本期探讨一位初诊即ⅣB期、IPI 5分超高危CD5⁺生发中心型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的老年患者，外院已行二线系统治疗，但疾病仍持续进展，全身高肿瘤负荷、多器官淋巴结融合侵犯，常规治疗已十分有限。经MDT综合评估病理特征、既往治疗反应、肿瘤负荷及治疗耐受性后，患者入组LM101自体CD19 CAR-T细胞治疗临床试验。CAR-T回输后1个月，腹腔主要病灶达到完全代谢缓解，胸壁病灶代谢明显下降，整体疗效评估为部分缓解（PR）。本案例完整展现了MDT团队协作在CAR-T疗法的筛选、实施、早期疗效评估中的核心价值，结合最新国内专家共识解读细胞免疫治疗在此类难治人群的临床优势与安全管理要点。

一、病例概览

1、基础情况：

患者为68岁女性，2025年1月因持续性上腹部隐痛及全身多发浅表淋巴结肿大就诊，经淋巴结活检确诊CD5⁺DLBCL，临床分期ⅣB期。患者一线接受标准免疫化疗后达到完全缓解（CR），随后维持治疗期间出现结外复发。二线接受化疗联合CD20/CD3双特异性抗体治疗，3周期后疾病仍进展，并出现腹痛、进食差及营养状态下降。遂转诊至北京美中爱瑞肿瘤医院进一步治疗。

2、核心挑战：

★ 2.1、疾病生物学高危困境

CD5阳性、GCB亚型伴MYC/BCL2双表达、Ki-67高达90%，且患者高龄、ⅣB期、多结外受累，多线化疗后仍快速进展，提示疾病侵袭性强、耐药风险高。既往挽救治疗及常规抗体偶联物（ADC）、双抗单药疗效有限，自体造血干细胞移植（auto-HSCT）获益也较为有限，因此后续治疗面临较大挑战。

★ 2.2、治疗耐受性与肿瘤高负荷矛盾

患者高龄且既往接受多周期治疗，骨髓储备及营养状态下降，同时存在广泛融合淋巴结及结外病灶，高强度挽救治疗可能进一步增加骨髓抑制、感染及脏器毒性风险。因此，如何在控制疾病的同时兼顾治疗耐受性成为本例的主要挑战。

二、MDT模式制定个性化治疗方案

2.1、MDT 核心参与科室

MDT由淋巴瘤中心、细胞治疗中心、病理科、影像中心（放射诊断科、超声科、核医学科）、重症医学科、神经内科、临床药师共同参与，围绕病理分层、肿瘤负荷、细胞制备、预处理毒性管控、回输不良反应全流程管理，通过多维度评估制定治疗方案。

2.2、三类备选方案利弊推演与学科争议

方案A：三线强化免疫化疗（Pola-GemOx/BR 方案）

理论获益：维泊妥珠单抗ADC类药物联合化疗对复发DLBCL存在一定缓解率，短期可降低部分肿瘤负荷。

核心风险与学科质疑：

• 淋巴瘤中心评估：BCL2/MYC高表达，CD5阳性，此亚型复发难治人群中对ADC联合化疗疗效ORR仅40%～55%，深度缓解比例偏低，缓解持续时间有限；患者前期已多线化疗，骨髓储备薄弱，强化化疗极易诱发重度粒细胞缺乏、合并感染风险增加，老年患者感染死亡风险显著升高。

• 核医学反馈：患者腹腔融合淋巴结负荷极大，等待期间存在结外脏器侵犯进展风险。

• 临床药师补充：既往奥沙利铂、吉西他滨化疗后曾出现相关不良反应，继续化疗会叠加神经、肝肾累积毒性，持续治疗空间有限。

MDT 结论：暂不推荐，获益较低、安全风险过高，仅作为CAR-T失败后姑息备选。

方案 B：auto-HSCT桥接治疗

理论获益：大剂量清髓化疗联合干细胞支持，可短期清除循环肿瘤细胞。

核心风险与学科质疑：

依据2026 CD5+DLBCL共识：多线复发CD5阳性患者移植后中位无进展生存期仅4.9个月，远期无生存获益。

• 重症科评估：患者胸壁、腹腔巨大病灶，移植前需高强度桥接化疗减瘤，耐受门槛高，预处理相关毒性老年患者恐难以承受。

• 细胞治疗中心提示：患者既往多次化疗，干细胞动员成功率大幅下降，单采难以获得足量干细胞，移植可行性低。

MDT 结论：结合患者身体状态及经济条件，综合考虑不作为一线优选。

方案 C：入组LM101自体CD19 CAR-T细胞治疗临床试验（最终共识方案）

循证依据与获益：

指南明确推荐复发难治CD5+DLBCL优先开展CAR-T临床试验，5年总生存可达42.6%，可同时清除淋巴结与结外病灶，不受化疗耐药通路影响。

• 病理科：CD5⁺DLBCL易出现免疫逃逸，本例我院病理科复核靶点CD19、CD20持续表达，满足CD19靶向LM101 CAR-T临床试验入组免疫表型标准；

• 细胞治疗中心：GMP车间可实现细胞即时制备，减少冷链损耗，保障CAR-T细胞活性；单采、清淋、回输时序标准化，降低流程相关风险。FC清淋方案毒性相对温和，相较于移植预处理强度显著降低，老年ECOG 1分患者可耐受。CAR-T细胞回输后2~4周即可出现显著肿瘤代谢抑制，针对本例腹腔超高负荷融合淋巴结存在快速缓解潜力。潜在风险与配套管控预案均已完善，回输后即刻启动监管措施。

• 重症医学科：细胞回输后严密监测血常规、炎症因子等指标，建立细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、粒细胞缺乏、意识障碍等，若出现3级以上不良反应及时启动应急处置通道。

三、破局关键：CAR-T 标准化全流程实施与毒性动态管理

图1 整体治疗时间轴

1、关键环节技术细节解析：

★ 1.1、外周血淋巴细胞采集环节

采集过程中，将患者血液体外循环，通过离心技术分离出以T细胞为主的淋巴细胞，其余血液成分回输患者体内，全程心电监护，分次补钙预防低钙血症发生，全程顺利无不良反应。采集后标本即刻转运GMP细胞车间，严格无菌、恒温冷链转运，避免细胞活性损耗。

★ 1.2、清淋预处理技术要点

患者高龄合并其他慢性病，FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）需水化充分预防出血性膀胱炎；同步保肝、护胃药物，动态监测血常规、肌酐、电解质。

预处理耐受情况：患者仅感轻度乏力、食欲稍下降，每日淋巴细胞计数进行性下降，成功清除体内固有淋巴细胞，为CAR-T细胞在体内存活并进一步扩增，创造免疫“空白”微环境。

★ 1.3、CAR-T细胞回输操作规范

经质检合格放行的CAR-T细胞产品，无过滤输液器快速静脉输注，输注全程心电监护。回输前30min预防性使用非甾体类抗炎药降低输注过敏风险。患者全程生命体征平稳，无输注相关不良反应，层流病房密切观察。

★ 1.4、回输后2周内毒性分层管控

依据CAR-T不良反应分级管理标准，每日监测患者基本生命体征（体温、血压、血氧、意识状态）、出入量变化、神经系统状态评估，关注血常规、CRP、降钙素原、细胞因子等。回输后0~14天，患者仅感轻度乏力、一过性腰腹部酸胀感，无发热、低血压、低氧血症，无头痛、震颤、嗜睡、失语、抽搐等神经毒性表现，炎症因子全程处于正常范围，无任何级别CRS、ICANS发生，实现低毒性治疗结局。患者回输后第4-10天出现Ⅳ度中性粒细胞减少（ANC＜0.5×10⁹/L），无血小板、血红蛋白重度下降。患者感染指标（降钙素原、C反应蛋白、血培养）全程阴性，无发热及各系统感染。MDT讨论考虑骨髓抑制为清淋化疗后反应，预防性抗感染治疗，加强环境防护及口腔肛周护理，待自身粒细胞逐步稳步回升，未出现感染并发症。患者肝、肾、心肌酶、电解质全程稳定，血压控制平稳，无化疗叠加细胞治疗带来的脏器损伤。患者回输后2周顺利出院。

2、回输1月PET-CT分层疗效评估与短期生存状态

图2 治疗前后MIP全身对比：左侧为回输后1月（2026年5月20日），右侧为治疗前（2026年3月30日）

图3 治疗后原肝-胃间隙、肠系膜间隙及腹膜后区大量融合淋巴结异常摄取消失，完全代谢缓解

图4 治疗后右侧胸壁前锯肌后缘软组织影，放射性摄取SUV值较前降低13.2→6.0，PR

疗效评估：腹腔病灶完全代谢缓解，胸壁病灶明显应答

CAR-T回输1个月后复查PET-CT显示，患者腹腔病灶获得显著缓解。治疗前肝胃间隙、肠系膜及腹膜后可见大量融合肿大淋巴结，SUVmax最高达29.7，复查时上述区域未见明显肿大淋巴结及异常FDG摄取，腹腔病灶达到完全代谢缓解（CMR）。对于既往多线治疗后仍进展的高肿瘤负荷病灶，此次快速代谢缓解提示患者对CAR-T治疗具有较好的早期应答。

右侧胸壁结外病灶同样表现出明显的代谢应答。治疗前胸壁软组织肿块最大径约3.3 cm，SUVmax为13.2，治疗后病灶范围虽略有扩大，但FDG摄取明显下降，SUVmax降至6.0，提示肿瘤代谢活性显著降低。结合Lugano标准评估为PR。与腹腔淋巴结相比，胸壁结外病灶仍存在一定残余，提示不同部位病灶可能存在异质性应答，后续仍需动态观察其变化。

右侧腋窝及盆腔附件区域未见明确疾病进展。右侧腋窝可见微小代谢结节，短径约0.5 cm、SUVmax 3.1，暂未观察到进行性增大或代谢升高；双侧附件区轻度软组织代谢增高，与基线相比无明显进展，亦未出现新的盆腔病灶。综合全身病灶变化，患者CAR-T回输1个月后总体疗效评估为PR。

除影像学获益外，患者的临床状态也有所改善。回输后仅遗留右侧胸壁轻微压痛，无发热、盗汗、乏力等B症状，饮食及二便恢复正常，1个月内体重增加约6斤，ECOG评分维持1分，可自主完成日常活动。既往CAR-T治疗相关骨髓抑制已恢复，血常规三系、肝肾功能及炎症指标均逐步恢复至基线水平，未见持续性治疗相关脏器损伤。

五、本期病例带来的多层次诊疗启示

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CD5⁺DLBCL亚型诊疗思维启示

依据中国专家共识，初治高IPI、多线复发患者传统化疗获益有限。本例一线治疗后短期结外复发、二线挽救治疗仍进展，提示疾病具有较强治疗耐药性。临床遇到同类高危患者，应尽早评估CAR-T等细胞免疫治疗，避免反复无效治疗进一步损伤骨髓及脏器储备。本例CAR-T治疗后呈现深部腹腔淋巴结完全代谢缓解、胸壁结外病灶PR的差异化应答，提示不同解剖部位病灶可能存在不同的治疗应答特征。对于CAR-T治疗后残余病灶，应加强影像学动态评估，并根据后续疾病变化制定局部治疗或联合治疗策略。本例患者68岁，既往接受多周期治疗，CAR-T治疗期间未发生CRS或ICANS，仅出现一过性Ⅳ度中性粒细胞减少并恢复。提示对于体能状态及脏器功能尚可的老年患者，年龄不应成为单独排除CAR-T治疗的依据。

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CAR-T疗法实施的MDT协作经验

对于难治或复发CD5⁺DLBCL患者，应结合病理复核及必要的分子检测完善诊断和分子分型，同时评估CNS受累及结外病变，并确认CAR-T治疗靶点表达，为后续个体化治疗决策提供依据。治疗前应结合PET-CT评估全身肿瘤负荷，并对不同部位靶病灶进行分区域评估和代谢参数记录，这也有助于客观判断治疗后不同病灶的应答情况，及时识别局部残余或进展风险。MDT需提前制定CRS、ICANS及重度血液学毒性的监测和处理预案，由细胞治疗中心、重症医学科及相关科室协同管理，实现治疗过程中不良反应的早期识别和及时干预。

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多种抗肿瘤治疗技术优化方向

对于高肿瘤负荷DLBCL患者，未来可探索低强度靶向或ADC桥接治疗后再行单采，以降低CAR-T回输前肿瘤负荷并改善全身应答。针对胸壁、皮肤及软组织等结外残余病灶，可探索CAR-T治疗后序贯局部放疗等治疗策略，以进一步控制残余病灶并延缓疾病进展。还可以结合相关共识及现有研究，未来可进一步探索BTKi与CAR-T治疗的联合或序贯应用，以期通过阻断B细胞受体信号通路降低疾病复发风险。本例肿瘤细胞同时表达CD19、CD20，未来还可探索CD19/CD20双靶点CAR-T等策略，以降低单一靶点丢失导致的疾病逃逸风险。

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临床现存未解决问题与未来展望

本例治疗过程中仍有一个值得进一步探讨的问题：为何同为何同一患者腹腔淋巴结实现完全代谢缓解，而胸壁病灶仍存在部分残余？一种可能是部分病灶在CAR-T治疗后存在延迟应答，其缓解程度可能与CAR-T细胞体内扩增、肿瘤微环境重塑及病灶浸润等因素有关。此外，CD5是否参与肿瘤微环境免疫抑制并影响CAR-T细胞在软组织病灶中的浸润和杀伤，也值得进一步研究。同时随着通用型CAR-T、CAR-NK及双特异性T细胞衔接等细胞治疗技术不断发展，未来复发难治DLBCL的治疗模式有望进一步向细胞治疗联合靶向及局部治疗的全程管理方向发展。针对CD5等关键分子的靶向治疗探索，也有望为高危CD5+ DLBCL提供新的治疗策略。

专家点评

张薇 教授

北京协和医院 血液科 主任医师、教授、硕士生导师

CD5+ DLBCL往往发生在老年患者，女性比例高，预后差。近年中外淋巴瘤专家均对其生物学特征进行了研究，发现其以MCD亚型为主，骨髓受累、中枢复发率高，推荐一线进行强化治疗，如果联合X/Y最佳选择为BTK抑制剂。此患者为老年女性，肿瘤负荷大，淋巴结+结外器官受累，一线治疗一年内进展，属于原发耐药，二线治疗后再次进展，来到美中爱瑞淋巴瘤中心就诊时患者疾病状态呈现全身广泛受累，IPI高危；患者自身状态呈现反复化疗体能显著下降，营养状态差。传统免疫化疗对于原发耐药三线挽救患者治愈率不到15%。美中爱瑞MDT团队贯穿淋巴瘤患者就诊治疗全流程的理念和实践，再次在此患者诊疗过程中凸显优势。影像营养放疗等科室集体制定的最优方案最终确定直接进行CAR-T治疗，最大化克服耐药，提高治愈率。LM101自体CAR-T细胞可实现去中心化生产，无需冻存，新鲜采集淋巴细胞制备，快速回输，无需桥接。可明显提高回输淋巴细胞干细胞样成分，减少耗竭比例，提高扩增和杀伤功能。此患者在淋巴瘤中心CAR-T治疗过程顺利，无明显CRS、ICANS、骨髓抑制、感染等并发症，回输后一月达到显著瘤负荷减少，也得到MDT团队的持续支持保驾护航。在随访阶段，此患者未达到CR，可以通过双抗或者新型BTK抑制剂维持治疗争取消除MRD获得持续CR。去中心化快速制备CAR-T技术未来希望尽早转化为商业应用，可以大大减少制备成本，降低CAR-T治疗费用，增加中国淋巴瘤患者细胞治疗的可及性。

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