护理院骗保1300万，3名管理者被判重刑！

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3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。

近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。其中，通报了一起护理院骗保案例，案例显示，一家医保定点护理院以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金人民币1296万余元。3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。

【基本案情】

案情信息显示，某护理院系医保定点医疗机构。2016年至2021年3月，被告人原某护理院实际控制人李某霆、原某护理院管理者李某芳伙同原某护理院院长安某平等人，指派专人赴周边县区进行宣传，以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，非法收集医保凭证，诱导参保人员住院，并指使汤某良、郭某霞等医务人员，采取挂床住院、伪造病历、虚开药品、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等方式和手段，将虚假医疗数据上传至医疗保险服务中心，骗取医保基金人民币1296万余元。2023年3月6日，当地市场监管部门对该护理院作出行政处罚，依法吊销其营业执照。

2021年3月28日，该市公安局对本案立案侦查。2021年12月24日，市人民检察院以李某霆等9人犯诈骗罪向市中级人民法院提起公诉，于2022年先后对魏某林、郭某霞等6人追加起诉。2024年1月2日，市中级人民法院作出一审判决，以诈骗罪判处主犯李某霆、李某芳、安某平三人无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处没收个人全部财产至三十万元罚金不等；其他12名被告人亦获人民法院有罪判决。被告人李某霆等7人提出上诉，同年6月7日，省高级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。

【履职情况】

（一）分类查明骗保方式，完善证据体系。该案参与人数多，链条长，案情复杂，为夯实证据基础，侦查阶段，公安机关商请检察机关提出意见。围绕涉案护理院存在的“空挂床”“假住院”等多种骗保行为，检察机关建议公安机关将一人多次报销，同单位或同区域多人报销等异常情形列为排查重点，通过核实诊疗记录，查明骗保手段；针对冒充执业医师骗保的行为，建议公安机关聚焦涉案人员主体身份、虚假诊疗行为、诊疗记录，结合护理院及医保结算系统数据、电子交易记录等证据锁定犯罪行为；对于涉及医保政策、责任审计等复杂专业问题，建议公安机关及时商请医保、审计等部门出具认定意见，并依据涉案人员的诈骗手段、层级分工，分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失，厘清具体责任。

（二）强化诉讼监督，依法追诉漏犯。审查起诉阶段，检察机关通过细致审查医保结算数据、资金流水、虚假病历等书证，结合证人证言、被告人供述和辩解等言词证据，深度挖掘监督线索，全面排查是否存在漏犯等情况，发现郭某霞等医务人员存在参与医院骗保的行为，精准锁定漏犯。经依法追诉，郭某霞等6人均获法院有罪判决。

（三）全力追赃挽损，最大限度挽回基金损失。检察机关加强与公安机关的协作配合，把追赃挽损工作贯穿案件办理全过程和各环节，综合运用责令退赃退赔、财产性强制措施等多种手段追赃挽损。通过全面甄别涉案财物的来源与性质，对办案中发现的价值1000余万元的自建楼项目（系使用涉案资金建设），检察机关及时督促公安机关采取查封措施，确保涉案财物优先用于履行退还医保基金义务，做到应追尽追、追缴到位。

【典型意义】

定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是医保基金使用的重要主体，是促进医疗、医保、医药协同健康发展的关键环节。但个别定点医疗机构人员却利用国家医保惠民政策大肆骗取医保基金，严重损害医保基金安全和人民群众利益，影响医疗保障制度的长远发展和社会稳定。办理此类定点医疗机构组织骗保案件，应当坚持依法从严惩治的总基调，加强对医保骗保犯罪组织者、领导者和管理人员的打击，依法从重处罚，有效发挥刑罚的惩治和震慑作用。本案中医疗机构管理决策者利用经营的定点医疗机构，指使医务工作人员虚构医疗事实骗取医保基金，犯罪数额特别巨大，受到司法严惩。同时，要强化行刑衔接，形成监管合力，对涉案医疗机构可以采取依法吊销其营业执照等行政处罚措施。

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