重庆一例HIV患者，一代二代整合酶抑制剂全部耐药——擅自停药+检测漏查,这不是偶然

一代、二代整合酶抑制剂全部耐药：重庆这例病例，把最危险的治疗盲区摊开了

整合酶抑制剂是当前艾滋病抗病毒治疗的核心药物。从第一代的拉替拉韦、埃替格韦，到第二代的度鲁特韦、比克替拉韦，药物在进步，耐药门槛也在提高。正因如此，“对一代、二代整合酶抑制剂均产生高度耐药”被临床视为极少见的情况-。

但极少见不等于不会发生。重庆市公共卫生医疗救治中心报道了这样一例患者，整个治疗过程如履薄冰，最终转危为安。

病例报告发表于《中国热带医学》2024年第24卷第10期，通讯作者为张汇征。

换药之后，病毒却没有被压住

这名患者确诊时已属疾病晚期。体内病毒大量复制，免疫功能严重受损。第一次耐药检测的结果显示：蛋白酶区域没有发现突变位点，但核苷酸逆转录酶和非核苷酸逆转录酶区域已经出现了部分位点突变。

根据这些信息，临床将方案调整为包含整合酶抑制剂的组合。按照药物作用机制，整合酶抑制剂可以阻断病毒基因组整合到人体基因组的过程，从理论上应该能有效压制病毒。

然而复查结果出人意料——病毒载量没有得到有效控制，抗病毒治疗依然失败。

换药失败后，医生没有继续凭经验猜测，而是做了一件关键的事：再次进行更全面的耐药检测。这一次，整合酶区域的Q148R被检出。这个突变位点在整合酶抑制剂耐药中起着核心作用，显著降低了多种整合酶抑制剂的敏感性.

明确耐药原因后，团队针对性地重新设计治疗方案。最终，患者实现了病毒抑制，抗病毒治疗获得成功-。

三重因素叠加，把一个“罕见”变成了“发生”

回顾整个过程，这并非单一因素导致的偶然结果。至少三件事共同把治疗推向了被动。

第一，发现太晚。确诊时患者已处于疾病晚期，高病毒载量、低免疫状态为耐药突变的选择和积累提供了有利环境。病毒在大量复制过程中有更多机会“试错”，耐药株更容易被筛选出来-。

第二，擅自停药。治疗期间患者自行中断服药，导致体内药物浓度反复波动。病毒在亚抑制状态下持续复制，耐药突变被不断富集和放大。这是耐药产生最直接、也最可干预的人为因素-。

第三，检测覆盖不足。当时临床常规耐药检测主要覆盖蛋白酶和逆转录酶区域，整合酶区域尚未纳入常规。这直接导致首次换药时未能提前识别潜在的整合酶抑制剂耐药风险。患者在“不知情”的情况下暴露于已经部分失效的药物中，进一步推动了耐药的加重-。

病例报告的作者明确指出，“该患者为晚发现患者，治疗期间擅自停药以及当时INSTIs耐药检测未纳入常规耐药检测等情况，导致了患者对INSTIs严重耐药”。

正是“晚发现+擅自停药+检测覆盖不足”三重打击，共同造成了这一严重耐药局面。

Q148R：一个小位点，撬动整个治疗格局

Q148R之所以关键，在于它的影响力远超普通突变。

它本身就能导致对多种整合酶抑制剂敏感性下降。更棘手的是，它常与其他辅助突变协同作用，进一步扩大耐药谱。这个病例中，整合酶区检出的耐药突变位点为E138K、S147G、Q148R、A128T，提示比克替拉韦、卡博特韦、多替拉韦、拉替拉韦等药物均高度耐药。一代、二代整合酶抑制剂同时失去效力，原因就在这里。

临床在解读耐药报告时，必须高度重视Q148R这类高影响力位点。它不仅是“有突变”，更是“有大问题”。如果仅凭经验用药，很容易踩空。

耐药不是“运气不好”，预防有章可循

这例患者最终治疗成功，说明即使出现严重整合酶抑制剂耐药，通过精准检测和个体化方案调整，仍有逆转可能。但更值得反思的是：如何从源头减少此类情况的发生？

第一，依从性是抗病毒治疗的生命线。病例报告提出，应对艾滋病患者加强宣教、护理关怀和跟踪随访，增加患者服药依从性-

规律服药不是一句口号，而是防止耐药的地基。药物浓度稳定，病毒才没有可乘之机。

第二，整合酶耐药检测需要前移。在整合酶抑制剂应用越来越广泛的今天，病例报告作者建议将整合酶抑制剂药物的耐药检测纳入常规耐药检测中，以便全面掌握患者的耐药情况，减少耐药的发生-。

2025年发布的《中国艾滋病病毒感染抗病毒治疗耐药管理专家共识》也明确要求，有条件的地区应检测整合酶耐药突变，尤其是有整合酶抑制剂药物预防史者.

DHHS指南同样推荐，对病毒学失败且既往使用过或正在使用整合酶抑制剂方案的患者，应进行整合酶耐药检测.

第三，高危人群需要更积极的管理。晚发现、既往依从性差、多次治疗失败的患者，应尽早进行全面耐药检测，优先考虑高耐药屏障方案，同时强化随访密度。

整合酶抑制剂的出现大幅提升了艾滋病患者的治疗效果与生活质量。但这例重庆病例提醒我们：

药物再好，也离不开患者的依从性与检测的全面性。唯有把宣教随访做实、把耐药检测做全，才能最大限度减少耐药的发生，让更多患者真正从医学进步中获益。

来源说明：本文病例来自《中国热带医学》2024年第24卷第10期《一例罕见整合酶抑制剂耐药艾滋病病例分析》，作者单位：重庆市公共卫生医疗救治中心。
本文为健康科普，具体诊疗需由专业医生结合个体情况决定。

整理：天同小医森