国家首次制定医保项目目录，异地报销会全国统一吗？

9月16日，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》，我国将首次在国家层面制定基本医保医疗服务项目目录。首批目录制定范围覆盖心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理等13类医疗服务项目，目录形成后将首先用于跨省异地就医结算。

此前，国家医保局已经完成40批医疗服务价格项目立项指南编制，推动全国医疗服务收费项目逐步使用统一的名称、内涵和计价单位。此次启动制定的国家医保项目目录，则要进一步回答：医院可以收费的医疗服务项目中，哪些可以进入基本医保支付范围。

首批目录范围由11类调整为13类

根据工作方案，第一批国家医保项目目录制定范围包括心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理、临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复13类，同时包括其他类别中的相关项目。

与今年5月公开征求意见时相比，首批范围并非简单增加了2类，而是进行了一次结构性调整。

征求意见稿提出的首批11类项目，包括临床量表评估、中医灸法拔罐推拿、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复。

正式方案保留了临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复6类；增加心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉和护理7类；征求意见稿中的5类中医项目则未被列入第一批制定范围。经过这次调整，首批项目由11类增加至13类。

5类中医项目未被列入第一批制定范围，并不意味着相关项目被调出地方现行医保支付范围，也不意味着以后不会进入国家目录。根据工作方案，后续还将结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展，分批组织专家论证制定。

同样，心血管系统、护理等类别进入第一批范围，也不等于这些类别下的所有收费项目都将进入医保。工作方案提出，项目需要同时符合列入国家医疗服务价格项目立项指南、临床必需、安全有效、价格适宜以及基金风险可控等条件。专家还将从健康获益、临床需求、公平性和效价比等维度对项目逐个评价，并讨论具体的限定支付范围。

国家医保局尚未直接说明首批范围为何作出上述调整。从正式方案列出的程序看，目录制定需要收集各省份立项指南落地情况、医疗服务价格和医保支付情况，并调研医疗机构意见，开展专家评审和基金影响评估。从类别构成看，此次新增的心血管系统、呼吸系统、麻醉和护理等项目覆盖患者较广，在跨省就医中也较为常见。不过，这些因素是否构成此次调整的直接原因，仍有待主管部门进一步说明。

收费项目统一不等于医保支付范围统一

国家医保局近期已完成40批医疗服务价格项目立项指南编制，将各地原有医疗服务收费项目整合规范为2624个主项目、742个加收项和174个扩展项。价格项目解决的是医疗机构提供一项诊查、护理、手术、检查或者检验服务后，以什么项目名称、服务内涵和计价单位收费。

过去，各省医疗服务价格项目从4000余项到2万多项不等，同一项医疗服务可能在不同地方使用不同名称，相同名称背后的服务内容也可能不同。有的地方把一项完整服务拆成多个环节收费，有的地方则合并收费。这不仅让患者难以看懂收费单，也增加了跨地区结算和基金监管的难度。

40批立项指南相当于建立一套全国通用的医疗服务“收费字典”。各省按照指南对本地原有项目进行映射和整合后，同一种医疗服务将逐步使用统一的名称、服务产出和计价规则。

但收费项目统一，解决的只是“医院可以按什么项目收费”，并不直接决定医保是否支付。

通俗地说，医疗服务价格项目类似一张“收费菜单”：没有相应价格项目，医疗机构不能随意设立收费；有了价格项目，也不意味着医保一定支付，还需要进入医保项目目录。

国家医保项目目录正是在统一收费项目的基础上，再作一次筛选。工作方案明确，国家规定或者立项指南建议实行市场调节价的项目，美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗项目，以及临床应用不充分、效果不确定或者存在重大安全风险的项目，不纳入基本医保支付范围。

因此，“医院可以收费”的范围会宽于“医保可以支付”的范围。一些满足群众多层次医疗需求、可以由医疗机构提供并收费的项目，并不属于基本医保“保基本”的责任边界，费用仍需由个人或者其他保障渠道承担。

收费项目统一也不等于收费价格全国统一。医疗服务价格仍实行属地管理，各省结合实际制定全省统一的价格基准，由具有价格管理权限的统筹地区对照价格基准，在规定范围内确定实际执行价格。相同项目即使使用同一个名称和计价单位，在不同地区的收费标准仍可能不同。

国家目录将推动医保支付范围逐步统一

国家医保项目目录要解决的核心问题，是同一项医疗服务在一些省份可以进入医保、在另一些省份却不能进入医保的地区差异。

国家医保局此前在政策解读中介绍，药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录共同构成医保基金支付范围。目前国家医保药品目录已经基本实现全国统一，但医疗服务项目在国家层面主要实行原则性管理，国家规定不予支付和可以部分支付的范围，具体哪些项目纳入医保则主要由各省确定。

不同地区的基金筹资水平、医疗服务价格、医疗技术发展和服务能力存在差异，各地由此形成了不同的医疗服务项目医保支付范围。国家医保局今年5月发布征求意见稿时披露，截至当时，已有29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围，但省与省之间仍然存在差别。

9月4日，国家医保局新闻发言人、副局长李滔在国新办新闻发布会上表示，目前哪些医疗服务项目和耗材能够报销，仍由各省自行确定，一些项目在某些省份能够报销，在其他省份却不能报销。“十五五”期间将推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间的报销政策差异。

不过，统一医保支付范围，不等于统一报销比例。

一项医疗服务进入国家医保项目目录，首先意味着这项费用具备按规定纳入医保支付的资格。患者最终能够报销多少，还要经过当地医保待遇政策计算，受到起付标准、支付比例、最高支付限额、职工医保或居民医保参保身份、医疗机构等级以及项目限定支付条件等多重因素影响。

这三个层次需要严格区分：医疗服务价格项目统一，是统一收费项目的名称和计价规则；国家医保项目目录建立，是逐步统一哪些项目可以进入基本医保支付范围；报销比例则属于各地医保待遇政策，当前方案没有要求全国统一。

国家医保局此前还明确，考虑到各省现行医保支付范围存在差异，国家目录出台后暂不强制要求全国立即全面施行，而是指导地方逐步控制存量、调整增量，有序推动本地目录与国家目录衔接。

因此，国家目录建立后，各地医疗服务项目医保支付范围将逐步趋于一致，但不会在目录发布当天立即实现全国完全相同，更不意味着患者在不同地区就医都能报销同样的金额。

国家目录将率先用于跨省异地就医结算

按照现行政策，跨省异地就医直接结算原则上执行“就医地目录、参保地政策”。

所谓“就医地目录”，是指哪些药品、医疗服务项目和医用耗材可以进入医保支付范围，原则上执行患者实际就医地的规定；“参保地政策”则是指起付标准、支付比例和最高支付限额等医保待遇，按照患者参保地的政策执行。

例如，一名在北京参保的患者到外省就医，某项医疗服务能否进入医保结算，首先要看就医地是否将其纳入支付范围；进入支付范围后具体能报销多少，再按照北京的起付线和支付比例等政策计算。

在各省医疗服务项目名称、内涵和医保支付范围存在差异的情况下，跨省就医成为政策差异较为集中的场景。同一项医疗服务可能因为就医省份不同，出现一地可以结算、另一地需要完全自费的情况；项目名称和计价口径不一致，也会增加信息系统映射、费用审核和基金监管的难度。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林此前接受媒体采访时表示，长期存在的地区间医疗服务项目名称不一、内涵不一、报销标准不一等问题，导致患者在异地就医时往往不清楚哪些费用可以报销。建立国家目录，有利于为跨省结算提供更加统一、清晰的项目边界。

国家医保项目目录首先用于跨省异地就医结算，正是要从省际差异明显、群众感受直接的场景切入。全国逐步使用统一的收费项目和医保支付目录，有助于减少不同地方目录之间的映射和转换，为跨省直接结算提供更加统一的项目基础，也让参保人对哪些费用可以进入医保支付范围形成更加稳定的预期。

但国家目录率先应用于跨省异地就医，并不会把异地就医的所有待遇政策都改成全国一个标准。工作方案目前也没有进一步明确国家目录与现行“就医地目录”之间如何过渡，具体结算规则仍有待第一批目录及配套政策公布。

可以确定的是，国家医保项目目录首先要推动统一的是“哪些医疗服务可以报”，而不是“无论在哪里参保、在哪里看病都按同一比例报”。随着各省支付范围逐步与国家目录衔接，跨省就医中“此地能报、彼地不能报”的情况有望减少；至于最终报销多少钱，仍将与参保地的筹资和待遇政策相联系。

新京报记者 吴为

编辑 张树婧 校对 王心