奋力推进医疗保障事业高质量发展——全民医保“十五五”蓝图的广东思考与实践

“十五五”时期，是基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力关键时期。国家医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障重要论述精神，锚定解除人民疾病医疗后顾之忧重大政治使命，科学编制《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），全面擘画未来五年医保事业发展蓝图和美好前景，为牢牢把握“十五五”时期医疗保障工作主要目标，汇聚医疗保障改革发展共识与合力指明了方向，是确保“十五五”时期医保事业谋新篇、开新局、育新机的关键基础和有力指引。

一

立足全局、着眼长远，深刻领会《规划》战略定位

《规划》全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，准确把握“十五五”时期医保制度改革在健全多层次社会保障体系、推进健康中国建设中的战略定位，对乘势而上推进医保高质量发展作出系统部署，具有极强的科学性、指导性和战略前瞻性。

（一）紧扣党中央决策部署，突出观大势谋全局的改革理念。

在构建新发展格局上，《规划》落实畅通国内大循环、促进内外双循环衔接要求，需求侧健全多层次保障体系，提升居民健康消费能力，要素流通侧放开灵活就业人员参保户籍限制，落实常住地参保，促进劳动力合理流动，市场准入侧推动构建全国统一医药采购市场，支撑全国统一大市场建设。在推进共同富裕上，紧扣《“十五五”规划纲要》关于公平普惠的社会政策导向，针对性提出基本实现省级统筹，实施异地就医直接结算提质增效工程，着力破解区域发展不平衡问题。在支撑健康中国建设上，将健康目标融入医保战略性购买全过程，统筹有限基金与不断增长的健康需求，以支付方式改革为牵引，健全药品价格形成机制，深化医疗服务价格改革，将制度优势转化为健康治理的实际效能。

（二）主动赋能创新发展战略，彰显服务经济社会发展的大局意识。

《规划》在赋能行业健康发展上，明确“十五五”期间深化支付方式改革、医药集中带量采购等重点任务，引导医疗机构控制成本、规范诊疗、优化收治结构，助力医疗服务体系从规模扩张向结构优化转变，实现医保与医疗服务良性互动。在支撑新质生产力发展上，落实国家创新发展战略要求，提出探索为医药创新提供医保数据服务、完善商业健康保险创新药品目录等举措，大力支持创新药高质量发展，加速临床应用与技术推广。在支持产业创新进步上，发挥医保支付对产业结构升级的引导调节作用，加快推动智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域的普及应用，促进养老智能化技术创新和相关产业健康发展。

（三）精准回应民生痛点，体现以人民为中心的发展思想。

《规划》紧扣人民群众多层次、多元化健康需求，加快健全多层次医疗保障体系，推动基本医保与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补，构建综合保障格局，持续提升经办服务质效。着眼就医需求持续释放与人口老龄化不断加深的现实，将长期护理保险从试点推向全面覆盖，有效缓解“一人失能、全家失衡”的照护困境，补齐社会保障制度短板。响应国家人口发展战略，从扩大生育保险覆盖面、提高生育医疗费用保障水平、规范津贴支付政策、优化管理服务等方面综合施策，切实保障参保人员生育权益。

二

明确方向、把握关键，准确理解“十五五”医保改革导向

《规划》提出建设公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保目标，涵盖深化医保制度改革各方面重点任务，内涵丰富、思想科学、任务明确。在“十四五”基础上，“十五五”时期医疗保障工作呈现“四个更加注重”的鲜明导向。

（一）更加注重强质量。

将质的提升作为核心导向，推动医保从“有没有”向“好不好”转变。一是加强管理质量。比如在参保方面，不追求过高参保率，强调优化参保结构，着力破解职工医保占比偏低、新就业形态人员参保难等问题。比如在基金管理方面，根据职工医保和居民医保运行差异，分类设置基金结余可支付月数指标，既不追求过高结余，又确保基金安全可持续。二是加强改革质量。比如在优化集采制度方面，要求“保质量、反内卷”，在扩围扩面的同时更加强调规则优化和落地提效，更加关注集采产品和临床需求适配度，更加注重集采中选结果执行情况，保障临床用药稳定。三是加强服务质量。更加注重统一规范、下沉基层、高效便捷和区域联通，把加快完善医保服务网络、拓展线上渠道、打造便捷支付体系，推进异地就医直接结算向更多险种延伸等作为提升服务质量的有力措施，让群众看病报销更省心、省力、省时。

（二）更加注重优结构。

将破解结构性难题作为突破口，推动资源配置更加科学、保障功能更加充分。一是优化制度结构。进一步强调基本医保“保基本”定位，对商业健康保险直赔快赔方面给予数据共享、同步结算等配套支撑。二是优化基金结构。明确按照筹资水平应与经济社会发展、财政承受能力、居民收入相适应基本原则，进一步均衡个人、用人单位和政府三方责任；要求全面实现职工医保个人账户跨省共济，巩固门诊共济改革成果。三是优化资源配置。打出定点管理、价格调控、报销倾斜、医共体建设、服务下沉等一系列政策“组合拳”，全力推动优质医疗资源向基层延伸，解决分级诊疗推进困难、基层机构服务能力不足等突出问题。同步优化定点医药机构布局与资源配置，有效破解服务供给结构性失衡矛盾。

（三）更加注重提效率。

将效率提升作为贯穿主线，推动基金运行、支付管理、基金监管更集约高效。一是提升基金使用效率。以基本实现省级统筹为关键抓手，通过统一政策、强化跨区域调剂，有效减少制度碎片化带来的管理损耗，增强医保基金在全省范围内的风险共济能力，切实提升各地基金抗风险水平和可持续运行能力。二是提升服务效率。围绕压缩结算周期、减少资金占用、简化办事流程、降低垫资压力目标，加快推进医保直接结算，完善预付与清算机制，推动生育津贴“免申即享”直达个人，探索集采药品医保与医药企业直接结算，让群众办事少跑腿、企业周转减压力、基金运行提效能。三是提升监管效能。强化智能监管系统应用，依托大数据和人工智能，构建事前提醒、事中拦截、事后追溯的全链条智能监管体系，推动从“人防”向“技防”转变，切实提升监管精准度和效能。

（四）更加注重促协同。

将增强改革的系统性、整体性、协同性作为重要原则，纵深推动“三医治理”。一是强化政策协同。更加注重创新跨部门工作机制，强调要在公立医院改革、支付方式改革、药品集采、价格管理等重点改革方面同向发力，确保各项改革政策目标一致、措施配套、落地有声，提升治理整体效能。二是强化数据互通。把“三医”数据共享和业务联动摆在更加突出的位置，以检查检验结果互认和影像资料共享、药品耗材上市、药品一致性评价结果与医药集采、目录调整信息共享等应用场景为重点，提高协同治理与运行评价的决策与服务能力。三是强化监管联动。健全跨部门联合监管机制，在飞行检查、价格监测、基金稽核等重点环节加强协同配合，形成“三医”标准统一、相互衔接、相互配合的监管格局，通过建立健全联合执法、联合惩戒制度，切实维护人民群众的生命安全和健康权益。

三

聚焦问题、抓住矛盾，深入剖析广东医保“十五五”发展形势

当前，广东正锚定走在前列的总目标，以粤港澳大湾区建设为牵引，全力推动“十五五”开好局、起好步。广东医保要在新征程上实现更大突破，必须立足我省实际，深入研判当前形势，抓住发展不均衡这一主要矛盾，把握破题关键，明确攻坚重点。

（一）参保人数稳步增长，但地区和年龄结构不平衡仍然存在。

一方面，从全省整体来看，广东参保工作呈现三个有利趋势：一是参保规模大。广东参保人数1.13亿人，约占全国8%，持续位居全国首位。二是参保增速快。“十四五”时期广东基本医保参保人数年均增长0.62%。三是职工占比高。2025年职工医保参保人数首次突破5,100万人，职工医保占比由2020年的42%提升至2025年的45%，全省参保结构持续优化。

另一方面，参保不平衡问题日益突出：一是粤东西北地区户籍人口加速流向珠三角。在全省参保人数稳步增长情况下，珠三角地区参保人数年均增长2.41%，粤东西北地区参保人数年均下降1.67%。二是参保人群老龄化程度加深。职工医保在职退休比由2020年的7.36持续下降至2025年的6.49；60岁以上居民医保参保人占比已攀升至20%。三是少子化趋势凸显。我省出生人口由2020年的129.08万人减少至2025年的100.3万人，年均下降4.92%，人口红利逐步消退。

（二）基金运行安全平稳，但险种间、区域间基金支撑能力差异较大。

一方面，我省基金收支规模稳步增长。2025年我省基本医保统筹基金总收入2,593亿元，同比增长3.71%；总支出2,161亿元，同比增长3.17%。收入增速高于支出增速0.54个百分点，扭转了近年支出增速高于收入增速的局面。

另一方面，基金支撑能力差异较大。从险种来看，职工医保参保人占比45%，统筹基金累计结余占全省基本医保统筹基金累计结余（以下简称“全省累计结余”）81%；居民医保参保人占比55%，统筹基金累计结余占全省累计结余19%。从区域来看，珠三角地区基本医保参保人占比59%，统筹基金累计结余占全省累计结余83%，粤东西北地区参保人占比41%，基本医保统筹基金累计结余占全省累计结余17%。

（三）就医需求端和供给端不断增长，基金收支压力加大。

一方面，群众就医需求快速增长。随着居民收入稳步提升、老龄化与慢病群体持续扩大，群众医疗健康需求持续释放。全省医保享受待遇人次自2020年的24,945万人次提升至2025年的45,744万人次，年均增长13%。其中，门诊人次年均增长13%，住院人次年均增长7%，呈现快速上升趋势。

另一方面，医疗资源供给逐年增长。医疗机构床位数从2020年的56.5万张增长至2025年65.2万张，累计增加8.7万张，年均增长约2.91%；每千人口床位数从2020年的4.47张提升至2025年的5.07张，增加0.60张，年均增长约2.55%。群众医疗需求与医疗资源供给增速明显高于人均筹资增速，收入放缓与支出刚性增长的矛盾日益突出，基金长期收支平衡面临较大压力。

四

改革破题、实干担当，精准谋划广东医保高质量发展实践路径

对标《规划》部署，广东将深入贯彻习近平总书记关于“经济大省挑大梁”的重要要求，立足历史方位，聚焦医保发展不平衡矛盾，扛起走在前列的担当，锚定体系更可持续、经济支撑更强、区域更协调、服务更均等目标，持续提升群众获得感、幸福感、安全感，奋力书写助力共同富裕的广东医保新篇章。

（一）坚守底线，优化更均衡可持续的发展新格局。

紧扣推进医疗保障制度高质量发展、可持续发展目标要求，坚持“尽力而为、量力而行”，以强化医保基金“收、支、管”全流程、各环节管理为抓手，夯实制度可持续运行根基。一是强开源。落实常住地参保要求及“两个激励”“两个等待期”机制。深化“一人一档”数据库应用，优化“三档合一”服务体系，提升群众参保意愿。多措并举推动灵活就业人员、大学生、新生儿等重点群体参保，做到“应保尽保”。二是重节流。严格落实“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，健全“早监测、早预警、早干预”风险防范机制，常态化开展基金承受能力评估测算，审慎出台增支减收政策，坚决防范化解基金运行风险。三是优服务。开展医保定点医药资源规划，推动区域定点医药资源总量可控、布局优化、结构科学，与群众需求及基金承受能力相匹配。开展按病种付费3.0版分组切换，探索开展门诊支付方式改革，落实医保基金清算提质增效三年行动计划，持续完善医保基金预付、结算清算等机制，全面扩大即时结算范围，缓解医疗机构资金压力。四是严监管。强化基金监管力度，完善智能监管规则，构建智能监管防线，推动药品耗材追溯码全场景应用，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将基金监管触角延伸到每一张床、每一支药、每一个耗材、每一个相关人员。

（二）勇于破局，激发经济高质量发展新动力。

深刻认识医保作为基本社会经济制度的根本属性，锚定支持医疗、赋能产业、服务人民三大定位，强化产业思维、创新思维、引领思维、赋能思维，发挥医保对新兴产业和新质生产力发展的支撑作用，推动医保与经济社会发展协同共进、良性互动。一是助力城乡区域融合发展。加快推进基本医保省级统筹，充分发挥医保“蓄水池”和“稳定器”作用，实现区域间资源合理调配、发展更加均衡。二是支持基层医疗服务发展。推进报销政策向基层倾斜，实施基层病种支付改革，推动集采药品中选结果进基层，促进分级诊疗。加强基层医保服务点建设，扩大“15分钟医保服务圈”覆盖范围，推广“刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付”等便捷支付体系应用，提升基层卫生服务能力。三是推进医药服务供给侧改革。深化医疗服务价格改革，健全药品和医用耗材价格治理机制，促使企业公平参与市场竞争，营造公平公正的医药采购交易环境。优化集中带量采购，挤压流通环节水分，净化医药行业生态。统筹基金承受能力与群众需求，将临床价值高、经济性评价优良的诊疗项目、医用耗材纳入医保支付，促进高水平技术成果临床转化，助力我省打造更具拉动效应的健康产业体系。四是助力产业创新发展。探索将长期护理智能化服务及辅助器具纳入保障范围，依托广东制造业优势，大力培育护理服务、辅助器具、医养结合等关联产业。落实国家药品谈判及商业健康保险创新药品目录，推动创新药市场放量，缩短研发回报周期。实施创新药械挂网绿色通道、创新医疗服务价格项目快速通道，推进脑机接口、人工智能辅助诊疗、手术机器人等前沿医疗服务在我省尽快落地，助力药品医疗器械领域全国统一大市场建设。

（三）数智赋能，开创“人工智能+医保”新增长极。

抓抢数字化、智能化变革机遇，将AI技术融入医保服务、审核、监管、分析、决策全场景，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系。一是智能问答。部署人工智能大模型医保智能客服，构建涵盖2500余条核心知识、覆盖104项医保服务的知识库体系，实现“边问边办”的交互式服务，显著提升群众咨询响应效率和办事效率。二是智能审核。依托省政务云部署的人工智能+Agent，构建“AI预审、人工把关”的“人工智能+”经办模式，有效提升业务办理效率和精准度。三是智能监管。融合大模型AI语义解析和医学知识图谱，构建精神病监管模型，大幅提升监管效率。四是智能分析。建设自定义报表子系统，依托大数据算法灵活适配业务需求，实现多维度数据动态分析，大幅提升医保精细化管理效能。为医保精细化管理提供有力支撑。五是智能决策。依托AI助手整合各类数据资源，深度挖掘指标间关联关系，智能研判基金运行波动成因及趋势，自动生成分析报告，大力提升医保数智决策能力。

（四）先行示范，打造粤港澳大湾区医保新高地。

从粤港澳三地发展所需、民生所盼出发，聚焦跨境通办、服务协同、药械保障等关键领域，打造大湾区医保服务新范式。一是提升大湾区跨境医保服务便利度。立足粤港澳三地居民需求，因地制宜设置“港澳服务”“横琴专窗”等特色窗口，持续优化参保登记、异地备案、关系转移接续等“线上办”服务，推动医保“融合办、就近办、共享联办”的便捷体验。二是打造大湾区个人医保云超级场景。以深圳个人医保云试点建设为牵引，聚焦国家数据要素市场化配置改革和健康中国战略重大需求，以安全合规为前提、数据要素为核心、人工智能为引擎，探索打造大湾区个人医保云，助力大湾区医药产业创新、高质量发展。三是提升大湾区医药服务可及性。落实健康湾区战略部署，开展国际医疗服务创新试点，支持试点医疗机构国际医疗服务自主定价，构建与国际接轨、具有广东特色的国际医疗服务体系，助力医疗领域高水平对外开放。四是推进高水平健康湾区建设。充分发挥政策“小切口”服务“大民生”作用，以“港澳药械通”为桥梁，协同打通国际创新药械进入内地九市临床应用的“绿色通道”，完善与国际接轨的药械供应保障机制，促进大湾区生物医药产业深度融入国际产业链条和全球创新网络，赋能大湾区加快建成世界级生物医药创新高地，助力打造世界级湾区、最好的湾区。

作者 | 广东省医疗保障局党组成员、副局长（主持工作） 刘碧茹

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 刘莹 高鹏飞

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