【科普营养】限蛋白≠限能量：肾病患者最容易被忽视的“能量缺口”——慢性肾病营养管理系列03

作者：王晓燕

成都医学院第一附属医院临床营养科

副主任医师，国家注册营养师

四川省营养学会会员

The American Journal of Clinical Nutrition，Cardiovascular Diabetology， BMC Public Health等杂志审稿专家，发表SCI论文10篇（其中第一作者发表SCI 8 篇）。

擅长：重症营养治疗管理，慢性肾病营养管理，孕产妇营养指导与健康管理，体重管理。

“医生说要少吃蛋白质，我照着做了，怎么人越来越瘦、越来越没劲？”

“我胃口本来就差，还让吃这么少，是不是病得更重了？”

很多肾病患者都有这样的经历：蛋白管住了，人却瘦了。问题可能就出在——只盯着蛋白质，忽略了营养管理的“另一半”：能量。

这篇科普要讲清楚一件事：限蛋白≠限能量。蛋白质是身体的“建材”，能量是身体的“燃料”；燃料不够时，身体会把建材（肌肉、蛋白质）当柴火烧。这就是"能量缺口"导致的消瘦，也是肾病患者最容易被忽视的营养陷阱。

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什么是“能量缺口”？

能量，通俗说就是“热量”。身体维持心跳、呼吸、体温、日常活动，全靠能量支撑。当吃的能量不够身体所需时，就出现了“能量缺口”。

健康的身体会优先用食物里的碳水化合物和脂肪供能；但如果总能量长期不足，身体就会拆东墙补西墙，把肌肉中的蛋白质分解出来供能，医学上叫负氮平衡。结果就是：吃得越少，肌肉掉得越多，人越来越瘦、越来越没劲。用一句话理解：只限蛋白、不补能量，就像让工人干活却不给工资 —— 身体拿不出 “ 燃料 ” ，只能拿肌肉来抵债。

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“能量缺口”有多常见、多危险——认识PEW

医学上，把这种能量和蛋白质双双摄入不足导致的营养消耗状态叫做蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）。它不是简单的营养不良，而是CKD特有的、与炎症和代谢紊乱相关的消耗综合征，这一命名由国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）于2008年正式提出。

根据国际肾脏营养与代谢学会（ ISRNM ）的数据， PEW 的患病率随着肾功能下降而明显升高，维持性透析患者的患病率可达 28%-54% ，据统计， 存在 PEW 的血液透析患者死亡风险是营养正常者的 3 倍以上（ HR 3.03 ， 95%CI 1.69-5.26 ）；存在 PEW 的非透析 CKD 患者死亡风险升高 40% （ HR 1.40 ， 95%CI 1.04-1.89 ）。更麻烦的是， PEW 还与肌少症、衰弱、跌倒、感染、住院互为因果，形成恶性循环。

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怎么判断自己有没有“能量缺口”？

ISRNM提出了 PEW 的 4 类诊断标准，满足 3 类及以上（每类至少 1 项）就需要警惕。这一诊断标准，由国际肾脏营养与代谢学会（ ISRNM ）于 2008 年制定。

给患者的自测提示：如果近期出现 “ 体重持续下降、衣服变宽松、没胃口、浑身乏力、小腿明显变细、握力下降 ” 中的任何几条，就要主动告诉医生或营养师，不要简单归因于 “ 年纪大了 ” 或 “ 吃得清淡 ” 。

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每天需要多少能量？——按分期“对号入座”

换算示例：一位 60 kg 的 CKD 4 期患者，依据中国指南和《成人慢性肾脏病食养指南（ 2024 年版）》，能量目标 30-35 kcal/kg/d ，即每天需要 1800-2100 kcal 。注意：水肿患者要用干体重/调整体重计算，不能把水分算进体重里。

那么，我怎么知道每种食物吃多少才够呢？我们可以根据肾病食品食物交换份来计算。

1. 先满足优质蛋白质的摄入， 50% 的蛋白类从下面这些食物获取并计算出对应的能量；

2.剩下的蛋白质可在下面的食物中获取，计算出对应的能量；

3. 蛋白够了，能量不够，可以再在下面的食物中获取，补齐能量缺口；

注：使用原则为同类互换、不同类不换，具体每日份数按您的营养处方执行；肾友选择时还需兼顾钾、磷含量（详见本系列《钾》《磷》篇）。

需要特别提醒：能量目标还要看体重。如果超重或肥胖（尤其是糖尿病肾病患者），国家卫生健康委《成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）》建议：每日能量摄入可比标准目标减少500-750 kcal，帮助体重逐步回到适宜范围（BMI 18.5-23.9；65-80岁可放宽至20.0-26.9，80岁以上为22.0-26.9）。

注意：减重≠ “ 饿肚子 ” ，要在保证蛋白质和微量营养素的前提下，由医生和营养师制定个体化方案。 重要提醒：无论哪个分期， “ 限蛋白 ” 都不等于 “ 限能量 ” 。能量目标不能跟着蛋白质一起 “ 缩水 ” ，否则就是在给能量缺口火上浇油。

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怎么补上能量缺口？——实操方法

1.主食打底，碳水优先

依据《成人慢性肾脏病食养指南（2024 年版）》和行业标准 WS/T 557-2017 ，碳水化合物应占每日能量的 55%-65% ，是能量补位的主力军。食欲差、吃不下饭时，可用低蛋白高能量的食物代替部分主食：麦淀粉、藕粉、低蛋白米面、红薯、土豆、山药等。糖尿病肾病患者则另有讲究，具体方案需个体化，最好咨询你的营养师。

2.巧用油脂：能量放大器

1克脂肪提供 9 kcal 能量，是碳水和蛋白质（各 4 kcal/g ）的 2 倍多。在菜肴中适当增加植物油（橄榄油、菜籽油等），是提高能量密度最简单的方法。在具体操作中还需要综合看血脂情况来制定使用油脂的剂量。

3.少食多餐，加餐补能

胃口差的患者可以每天安排5-6 餐：三餐之外，上午、下午、睡前各加一餐。加餐可选藕粉冲调、麦淀粉点心、酸奶等，量少但能累计能量。

4.口服营养补充剂（ONS）：营养粉到底要不要买？

这是患者最关心的问题。口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）是专门配制的营养产品，能量、蛋白质、维生素齐全。什么时候该用？看两个前提：

①经过饮食指导后，仍然达不到能量和蛋白质目标（比如确实吃不下、体重持续下降）； ② 已经存在或高度怀疑 PEW 。符合这些情况时，中国指南和 KDOQI 指南都建议在医生或营养师指导下使用口服营养补充剂， 疗程至少 3 个月 。

三个“不要”：

①不要自己随便买普通营养粉——CKD 患者需要肾病专用配方（注意钾、磷、蛋白含量），普通增重粉可能反而加重肾脏负担；

②不要把它当保健品长期自行服用——它是医学营养治疗的一部分，需要评估和随访；

③不要因为吃了营养粉就放弃正常饮食——ONS 是补充而不是替代。

5.解决“吃不下”背后的绊脚石

胃口差往往有原因：代谢性酸中毒、炎症、便秘、药物影响、抑郁等。纠正酸中毒（遵医嘱用碳酸氢盐）、治疗便秘、改善情绪，食欲常常能恢复。透析患者还可调整透析日进食安排，避免透析中低血压和乏力影响进食。

6.定期监测，动态调整

住院/病情波动期每 2-4 周监测一次能量和蛋白质摄入、体重、白蛋白等；稳定期每 3 个月评估一次。建议患者每周固定时间称体重（晨起、排尿后、穿同样的衣服），记录在案，复诊时带给医生看。

7.怎么知道自己吃够没？三招自查

算不清热量没关系，盯住三件事：体重、饮食记录、食欲。三招都会，就知道“吃够没”。

①称体重，看趋势。每周固定一天，晨起排尿后、穿同样的衣服称重并记录，把数字连起来看趋势。体重持续下降，尤其 3 个月内下降超过 5%、半年内下降超过 10%，就是能量摄入不足的警报，要及时告诉医生或营养师。

②记饮食，算一算。每周做 1 次饮食记录，把一天三餐和加餐吃的主食、油、肉蛋奶大致记下来；连续记 3 天（含 1 个休息日），交给医生或营养师对照能量目标评估，比自己“凭感觉”准得多。

③看食欲，找原因。饭量变小、吃几口就饱，是“吃不够”的早期信号。食欲持续变差不要硬扛，先找原因：酸中毒、便秘、炎症、药物影响都可能，解决了食欲常常能回来。

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特别提醒：这些“限”别过头

①限蛋白≠限能量：能量永远不能跟着蛋白质一起 “ 限 ” ；

②老年患者：即使 CKD 晚期，也不建议过度限能量 —— 老年人更需要能量来维持肌肉（详见《肌少症》篇）。

③透析患者：能量需求反而更高（ 35 kcal/kg IBW/d ）， “ 透析后少吃 ” 是常见误区；

④水肿患者：判断体重变化要用干体重 / 调整体重，不能把水分当成 “ 长肉 ” 。

声明：本文用于健康科普，不能替代个体化医疗建议。CKD 患者的能量目标、口服营养补充剂的使用，应根据疾病分期、营养状况、体重变化、实验室检查和是否透析，在肾内科医生和营养师指导下个体化制定。

慢性肾病营养管理系列

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