一上学就喊头痛，是“装病”还是真痛？张清秀教授：别再误解这群孩子！

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张清秀教授：儿童青少年偏头痛的规范化诊疗与最新研究进展

撰文 | 医学界报道组

儿童和青少年偏头痛是一个常被忽视却负担沉重的临床问题。流行病学数据显示，其全球患病率约为11%（无先兆偏头痛8%，有先兆偏头痛3%），且随年龄增长呈明显上升趋势，15岁时患病率高达8%~23%。青春期前男孩略高于女孩，但11岁后女孩患病率显著升高。由于国内儿科神经亚专科医生相对匮乏，这类患儿常面临误诊、漏诊，甚至被误解为“装病”或单纯的心理问题，严重影响其学习效率、社交功能及身心健康，甚至导致休学。

恰逢中华医学会第二十九次神经病学学术会议召开之际，南京大学医学院附属鼓楼医院张清秀教授在会上带来了题为《儿童和青少年偏头痛的规范化诊疗和最新研究进展》的精彩报告，呼吁神经内科门诊打破年龄限制，给予这一群体更多关注。

图：张清秀教授现场汇报

一、临床特征与诊断：与成人存在显著差异

张清秀教授表示，儿童和青少年偏头痛的临床特征与成人明显不同，症状往往不典型，目前ICHD-3并未将其进行独立编码，诊断标准主要参考成人，但需注意以下差异：

• 头痛性质与部位：儿童多为双侧疼痛（额颞部多见），青少年晚期才常表现为单侧；性质往往不典型，可表现为类似紧张型头痛，随年龄增长才逐步表现出典型偏头痛特征。

• 持续时间：较成人短，通常为2~72小时（成人4~72小时），未治疗而持续时间少于2小时不足以诊断。

• 伴随症状：恶心、呕吐、畏光、畏声最常见，但气味恐惧在儿童中比例高达33.4%。

• 前驱症状：发作前2~48小时出现，常见疲劳、情绪变化（易怒、焦虑等）、颈部僵硬。

• 周期综合征：较多患儿表现为周期性呕吐综合征、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕、良性阵发性斜颈等。这些综合征可能是偏头痛的前兆或伴随疾病，临床需高度警惕。

图：儿童和青少年偏头痛与成人偏头痛的临床特征存在差异（向下滑动阅览）

二、规范化管理策略与治疗挑战

儿童青少年偏头痛的管理是一个系统工程，需要患者、家庭、社区和医务人员的共同参与。这包括加强患者教育以确立合理预期、鼓励记录头痛日记，进行生活方式管理（如规律作息、适当补水、定期有氧运动），识别并避免诱发因素，以及必要时结合认知行为疗法和中医针灸推拿等其他治疗手段。

在急性期治疗方面，目前尚存诸多挑战，如用于儿童的药物证据等级低、非特异性药物疗效有限以及特异性药物较少等。并非所有适用于成人的治疗方法都对儿童有效，许多患儿使用对乙酰氨基酚、布洛芬等并未获益。

根据2019年AAN/AHS指南，高可信度推荐复方舒马曲普坦/萘普生，佐米曲普坦、布洛芬等为中等或低可信度推荐；而2025年英国NICE指南（针对12岁以上患者）则推荐曲普坦联合NSAID或对乙酰氨基酚，青少年优先考虑鼻用曲普坦，阿司匹林仅适用于16-17岁，且不推荐麦角类或阿片类药物。此外，绝大多数止痛药对恶心呕吐等伴随症状无效，必要时需联合止吐药或使用非口服制剂。

在预防性治疗方面，当偏头痛频繁发作（一般≥每周1次或每月至少2天）、伴有严重失能（PedMIDAS评分>30分）或急性期治疗无效时，应启动预防性治疗。2025年英国NICE指南推荐可考虑普萘洛尔、托吡酯或阿米替林，核黄素可能降低部分患者频率，但不推荐加巴喷丁。CHAMP研究显示，阿米替林和托吡酯在青少年中与安慰剂相比无显著统计学差异，且观察到了极高的安慰剂效应（约50%），这增加了临床试验的难度。

张清秀教授总结道，偏头痛的儿科临床实践指南主要基于专家共识，而不是基于证据，并且目前美国FDA并未批准任何针对12岁以下儿童患者的偏头痛预防治疗，FDA批准的用于青少年慢性偏头痛预防治疗的唯一药物是托吡酯。

三、前沿进展：CGRP单抗与新型靶向药物

近年来，CGRP受体拮抗剂及单抗类药物在成人偏头痛治疗中取得了突破，其在儿童青少年群体中的研究也在积极推进。

• CGRP单抗真实世界研究：提示CGRP单抗可改善难治性青少年慢性偏头痛，头痛频率较基线下降约2.0天/月，约半数患者报告头痛严重程度改善，不良反应与成人相似，主要为注射部位反应和便秘。

• 夫瑞奈珠单抗（Fremanezumab）：III期研究显示，在6-17岁发作性偏头痛患者中，夫瑞奈珠单抗显著降低了每月偏头痛天数，50%应答率明显优于安慰剂。

• 艾普奈珠单抗（Eptinezumab）：I期研究显示，单次静脉注射在6-17岁患者中耐受性良好，药代动力学特征与成人相似。

• 瑞美吉泮（Rimegepant）：基于人群PK模型模拟，推荐12-18岁青少年直接使用成人剂量75mg；6-<12岁儿童需根据体重分层给药（15-25kg：35mg；>25-40kg：50mg；>40kg：75mg）。真实世界研究显示，瑞美吉泮在青少年偏头痛急性治疗中有效率达83%。

目前，瑞美吉泮在儿童青少年中正在开展多项III期临床研究（如BHV3000-311、312、315、320等），旨在进一步评估其急性期及预防性治疗的安全性和有效性。

四、病例分享与总结

汇报的尾声，张清秀教授分享了两个极具代表性的临床病例：

01

病例1：

13岁女性，反复发作性头晕头痛5年，诊断为前庭性偏头痛。使用瑞美吉泮（隔天一次）预防性治疗，配合急性期对乙酰氨基酚，3个月后头痛次数降为0，头晕显著缓解。

02

病例2：

17岁男性，慢性偏头痛伴药物过度使用性头痛（MOH）及强迫症，休学3年。经依瑞奈尤单抗、加卡奈珠单抗等治疗后，头痛次数从每月30次降至2次，VAS评分降至6分，生活质量大幅改善。

总结与展望：

最后，张清秀教授表示，儿童青少年偏头痛的临床表现不典型，需详细问诊。治疗并非成人方案的简单照搬，仍需更多可靠证据证实不同药物的临床疗效。随着CGRP单抗、神经调控技术、心理治疗等多维度探索的持续展开，期望未来能有更多安全有效的方案，帮助这些孩子摘掉“焦虑抑郁”的帽子，重返健康的学习与生活。

资料来源：源自讲者PPT

责任编辑：老豆芽

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