上海
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临床上你遇到过吗？
一例39岁女性患者，行右踝关节骨折内固定取出术，手术过程顺利，但在苏醒期，患者因切口剧烈疼痛（VAS评分＞7分），非甾体抗炎药干预无效后突发晕厥，持续镇静长达30 min。究竟是什么原因导致这一突发状况？一起往下看！
病例报告
患者，女性，39岁，体重50 kg，身高150 cm，体质指数（BMI）22.22 kg/m2。因“右踝关节骨折术后1年”入院，拟行右踝关节骨折内固定取出术。既往史：曾于本院行“右踝关节骨折切开复位内固定术”，麻醉方式为腰硬联合麻醉；有药物过敏史，具体过敏原不详。入院后体格检查，呼吸音清晰，血压152 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏84次/min，呼吸18次/min。
术前血常规、生化检查：除血糖、甘油三酯稍微偏高外，其他无明显异常（具体数值见下图）。
术前心电图：窦性心律不齐，房性期前收缩伴短阵房速。因患者术前焦虑情绪明显，要求全麻。麻醉方式选择喉罩插管全麻。
术前未使用任何镇静药物。9:00患者进入手术室，开始常规监测：心电图、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、体温，建立外周静脉并输注乳酸林格液，术前生命体征平稳。
全身麻醉诱导：瑞马唑仑5 mg、依托咪酯20 mg。麻醉维持：丙泊酚360 mg/h，瑞芬太尼0.36 mg/h持续输注，维持脑电双频指数（BIS）值在40%～60%。
手术过程中，平均动脉压始终维持在90 mmHg以上，未出现心律失常，未使用任何血管活性药物。手术过程顺利，麻醉药持续输注时间为65 min。在停止缝皮时停止给予丙泊酚、瑞芬太尼，总计给予丙泊酚350 mg、瑞芬太尼0.36 mg。为预防术后疼痛、恶心呕吐，缝皮前静脉注射氟比诺芬脂50 mg、昂丹司琼4 mg。
苏醒期突发情况：在停用丙泊酚、瑞芬太尼20 min后，患者恢复意识并对语言指令做出反应，能抬头10 s后拔除喉罩插管。拔管后患者喊切口疼痛，VAS评分7分以上。遂在超声引导下行股神经阻滞，给予0.7%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液共7 ml，注药完毕后，患者突发呼之不应，无惊厥现象。OAA/S镇静评分1分，深度睡眠，对轻推或摇动均无反应。此时，心电图出现房室传导阻滞，持续时间为10～20 S，未给药干预。血压110～130 mmHg，心率60～90次/min，患者呼吸平稳，面罩吸氧下SpO2 96%～100%。为了排除呼吸性碱中毒，急查血气，结果如图，检查结果基本正常。
由于患者生命体征平稳，无其他异常情况，除了在腋窝使用医用升温毯吹自然风加温行主动体温保护外，未采取其他措施催醒。30 min后患者完全清醒，继续观察30 min，11:30患者返回病房，当天下午随访无异常。
1.是否考虑局麻药中毒？
局麻药中毒主要临床表现：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉抽动、语无伦次、意识不清、惊厥昏迷和呼吸停止。首先，本例患者除意识不清外，基本无其他临床表现；其次，利多卡因产生中枢神经系统症状阈值为7.0 mg/kg，罗哌卡因产生中枢症状阈值为3.5 mg/kg，此患者剂量远未达到。利多卡因作用时效为90～120 min，罗哌卡因时效达240～400 min，如果是局麻药中毒，不可能在30 min恢复意识。由以上原因不考虑局麻药中毒。
2.是否考虑通气过度综合征？
通气过度综合征多由情绪紧张或癔病发作诱发，表现为呼吸急促、通气过度，导致二氧化碳排出增加，引发呼吸性碱中毒，出现头晕、颜面四肢针刺感，严重时因血钙降低而出现手足抽搦。由于本例患者血气检查结果基本正常，并且无手足抽搦现象，也可排除。
3.是否考虑低血糖综合征？
低血糖综合征主要临床表现：头晕、乏力、饥饿感、恶心出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。但本例患者除晕厥外无其他表现，并且血气分析提示血糖为8.83 mmol/L，也可以排除。
综合判断
患者晕厥原因：瑞芬太尼停药后痛觉过敏引发的晕厥，并继发再镇静现象。
改进措施
采用多模式镇痛术后管理策略，针对该患者，停药前切口注射局麻药/神经阻滞，使用非甾体抗炎药、弱阿片类药物进行超前镇痛，完善术后镇痛效果，减少对患者的疼痛刺激，有利于患者快速康复与围术期安全。
小结
丙泊酚和瑞芬太尼联合输注是临床常用的麻醉维持方式，具有安全性高、适应性强、易于控制等优点，可达到理想的麻醉状态，特别适用于喉罩插管全麻。然而，瑞芬太尼因半衰期短，停药后镇痛效果迅速消退，易导致术中以瑞芬太尼为主导镇痛的患者在苏醒期出现痛觉过敏现象。
本病例提示我们应提高对术中以瑞芬太尼镇痛为主的围术期疼痛管理意识，并于术后制定有效的镇痛管理计划，有助于提升患者围术期安全性。
本文来源：围术期医学论坛
责 任编辑： 叶子
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