莲医保·心守护丨从智慧医保到数智医保，湘潭变在哪里？

本网讯（熊婷）试想，一位糖尿病患者在家佩戴健康传感器，医疗级精准数据实时上传至个人医保云，家庭医生据此动态调整用药方案，急症风险消弭于萌芽——急症少了，生命质量高了，医疗费用降了。

在湘潭医保“双源融合・三档画像——基于湘潭个人医保云构建数据驱动的主动型精准健康服务体系”构建下，这一设想已变为现实。今年，该项目斩获2026年“数据要素×”大赛湖南分赛医疗保障赛道一等奖，并将代表湖南征战全国总决赛。

鲜为人知的是，这已经是湘潭医保连续3年在国省级赛事中崭露头角。近3年来，湘潭医保累计获得国赛奖项4个，省赛奖项2个。湘潭医保何以屡获大奖？答案藏在一场理念跃迁之中。

数据不再是“记账尾巴”

过去，医保数据仅仅记录“何人何时何地产生何医疗费用”，结算即终结。“实际操作中，我们清楚，医保数据绝不只是记账本，每一笔费用的异常波动、每一次诊疗频次的突变，都可能间接提示欺诈骗保、过度医疗或违规收费等违规行为。”湘潭市医保局执法人员直言，“之前这些数据长期‘深潜’未被挖掘。而新型欺诈骗保手段不断翻新、层层伪装，纯靠人工翻阅病历、逐条比对，难以实现全量实时监管的需要。”

转机出现在2023年6月。国家医保局印发《医保数据“两结合三赋能”工作方案》，湖南省随即启动全省医保数据专区建设试点，湘潭市率先获批。2024年3月，湘潭市医药集采和数据中心正式揭牌，省级平台海量数据同步至湘潭专区。

然而，卫健、市监、公安等部门的数据，长期困于标准不一、系统异构的“孤岛”，无法直接使用。为了让多部门数据“说同一种语言”，湘潭市医保局与市卫健委深度协同，将国家医保局22项业务编码标准落地为“五统一”编码体系，并建成大数据反欺诈模型。同时，依托自然语言处理技术，将数以亿级电子病历中的非结构化文本，变成大数据反欺诈反滥用模型可识别的“语言”。

湘潭市医保局相关负责人介绍，针对DRG支付改革催生的分解住院、高编高套等新型违规行为，大数据反欺诈模型自动筛查、实时预警，该模型斩获2025年全国智慧医保大赛二等奖。

实绩印证了数据的力量。湘潭医保数据专区建成以来，累计追回违规资金1.72亿元。自此，湘潭医保数据不再是记账的“尾巴”，而是“三医”协同治理的“引擎”，它不仅能证明医疗费用发生，更能甄别基金支出是否可信、诊疗行为是否合理。

数据由“死”到“活”，第一步走通了。

从群众中来，到群众中去

数据活了，往哪里走？湘潭的答案是：从群众中来，到群众中去。今年3月，在湘潭市中心医院接受冠心病PCI术，并在术中植入了3枚支架的参保职工刘阿姨，在办理出院结算时，收到了来自医保局的短信提醒。“由于您满足冠心病PCI术后特门待遇免申即享的条件，现已经为您申请冠心病PCI术后特门待遇。”这让她感到惊喜——此前，一门心思扑在治疗上，她顾不上主动申请门诊慢特病待遇。如今，待遇“自己找上门了”！

这是湘潭门诊慢特病全流程闭环管理的成果。2024年，湘潭汇聚全市定点机构电子病历和购药信息，建立多病种准入知识库。AI主动筛选符合条件的患者，诊疗行为一经触发即自动提示办理。同时，融合卫健、人社、民政、公安等多源数据，建立退出预警机制，形成“筛选—准入—审核—退出”闭环。这一案例获2024年全国智慧医保大赛三等奖，湘潭也成为该赛事中全省唯一获奖地级市。

后来，这一可复制的管理模式获得了省级认可并在省内全面推广。2025年6月，湖南省医保局推出“冠心病PCI术后”门诊慢特病“免申即享”，依托结算信息中的诊断名称、手术编码、支架编码，患者出院时自动完成待遇认定，群众“零材料、零时限、零跑腿”，便可享受待遇，直呼“改到了心坎上”。

一枚戒指催生上亿产业前景

如果说前两步是“治已病”，那么湘潭医保的第三步，则是“治未病”——而且，是用市场的方式。

2026年全国医学模拟人和健康传感器智能感知大赛上，湘潭医保牵头的“医保智能体征检测戒指”项目一举夺魁。湘潭市医保局相关负责人坦言：“我们不是牵头做某一类产品，而是做解决方案。”

当前可穿戴设备虽多，但数据彼此孤立，与医保、卫健系统割裂，无法形成闭环。而医保，作为“三医融合”的天然枢纽，正是打通“研—产—用”闭环的最佳节点。

湘潭的做法是开放场景与数据接口，让企业产品接入医保体系。对企业而言，这是新的市场空间；对医保，这是健康管理向院外的有效延伸；对患者，这是全生命周期的健康守护，真正实现三方共赢。

这一模式迅速引来市场热捧。经前期洽谈，鱼跃医疗与易联众易维拟在湘潭设立合资公司，建设个人医保云穿戴设备华中区域生产基地及运营中心，计划投资5000万元至1亿元。企业负责人说，“从政策协调到场景开放，湘潭医保的诚意与决心让我们看到了前景。”

从“管账”到“用数”，从平台建设到场景深耕，再到撬动产业供给，湘潭医保用国省赛事的奖牌、人民群众的呼声证明，医保数据不仅是基金安全的“守护盾”，更是民生改善的“加速器”和产业升级的“连接器”。未来，湘潭将继续以数智之笔，书写更有底气、更有温度的健康答卷。

来源：湘潭日报·新湘潭客户端