头晕反反复复治不好？鞠奕教授：别只盯着前庭性偏头痛，当心共病陷阱！

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前庭性偏头痛共病如何破局？鞠奕教授提出“分轴诊断”新策略

撰文 | 医学界报道组

前庭性偏头痛（VM）在临床头晕诊疗中曾长期被忽视，它虽非罕见病，但高度异质的临床表现使其诊断犹如雾里看花。近年来，随着对其认识的深入，临床发现VM非常容易与其他疾病共存。如果仅仅诊断VM而遗漏了共病，即便给予了规范的抗偏头痛药物，患者依然可能因慢性化而疗效不佳。

近日，中华医学会第二十九次神经病学学术会议（NCN 2026）在西安隆重召开。在本次大会上，首都医科大学附属北京天坛医院鞠奕教授带来了题为"前庭性偏头痛共病问题探讨"的精彩报告，从共病概念、发病机制、诊断原则到治疗策略，为我们梳理了一套清晰的“主轴+副轴”分轴诊疗思路。鞠奕教授表示，关注VM共病，不是为了给已经复杂的临床“添乱”，而是为了将诊断边界收敛，通过精准识别共病，实现更有针对性的治疗。

图：鞠奕教授现场汇报

一、界定与识别：VM常见共病及其发病率

首先必须明确，共病并非泛化。鞠奕教授指出，头晕/眩晕疾病共病指疾病个体在同一时间阶段内或疾病过程中先后患有两种或多种头晕/眩晕疾病，或一种头晕/眩晕疾病伴有其他疾病，这些疾病之间可能存在相互关联的病因。共病具有横向（时间点）和纵向（时间段）的时间维度。

根据专家共识及临床数据，VM的常见共病及发病率如下：

• 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：最常见的共病组合，占所有眩晕患者的2.7%；在BPPV患者中，由VM继发的发生率为12.7%。对于年轻BPPV患者（尤其是二三十岁），即使复位成功，也需警惕VM并追问偏头痛史。

• 梅尼埃病（MD）：占所有眩晕患者的1.3%~2.2%。VM早期可出现低频听力下降，二者症状高度重叠，但治疗和预后差异大，需谨慎鉴别。

• 持续性姿势-感知性头晕（PPPD）：在PPPD的触发事件中，VM占15%~20%。VM反复发作未控制好，极易转化为PPPD。

• 精神心理与睡眠障碍：半数以上VM患者合并焦虑状态，40%合并抑郁状态；VM与睡眠障碍共病率在30%~70%不等。

• 认知损害：半数以上VM患者主诉“思维迟钝”及“记忆力下降”。

图：VM常见共病

二、寻根溯源：VM共病的发病机制解析

VM为何如此容易共病？鞠奕教授从神经解剖和网络机制层面进行了深度的解析。

从解剖结构来看，偏头痛的三叉神经血管系统和前庭神经核在脑干水平发生交叉勾连，两条通路在中枢和外周同时存在并相互影响。这种多变的神经解剖基础，正是VM呈现出“变色龙”般多变临床特征的根本原因。

而在网络与递质层面，VM作为一种神经网络性疾病，功能影像学证实其与PPPD、焦虑抑郁、失眠等共病存在共享的脑区网络异常（如默认模式网络、丘脑、前庭皮层等）。5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、降钙素基因相关肽（CGRP）、多巴胺（DA）等神经递质在调节中枢和外周前庭神经活动、疼痛通路及情绪中起到了共同的桥梁作用。

此外，遗传易感性（如CACNA1A等基因变异）以及神经源性无菌性炎症等因素的参与，进一步揭示了VM与BPPV等疾病共病的潜在机制。

图：VM共病的可能机制

三、临床实战：VM共病诊断的五个关键问题

在临床诊疗中，鞠奕教授认为必须打破传统的“一元论”思维，并通过五个递进的关键问题来构建结构化的诊断逻辑。面对头晕患者，首要任务是确认其是否满足VM的核心诊断标准（2022年标准），绝不能把所有的头晕都简单归为VM。在此基础上，医生需要仔细甄别当前的症状究竟是“鉴别诊断”还是“真实共病”，尤其是要警惕BPPV、MD及后循环缺血的可能。同时，临床必须准确区分发作期症状与发作间期的慢性残留症状，高度警惕PPPD的转化。这一过程要求医生常规评估焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理共病。对于反复难治、复位效果差、视觉或头动敏感明显的患者，更需重新审视其共病结构。

鞠奕教授指出，在强调整体思维时，主诊断下的次要诊断和共病是对“一元论”的有效补充。临床应将患者拆解为“VM发作前庭轴+位置性外周轴+听觉轴+情绪睡眠轴+慢性功能性轴”的组合，从而做到逐轴诊断，逐轴治疗。

图：VM共病诊断的五个关键问题

四、分层管理：VM共病的综合治疗策略

1.急性期治疗：证据有限，重在切断发作

急性期药物对持续性不稳帮助有限。合并BPPV时，单纯止痛/止晕药不足，仍需复位；已进入PPPD阶段或合并明显焦虑时，单纯处理头痛和眩晕总体改善往往不理想。急性期治疗更适合作为“切断发作”的一环，而不是解决全部共病问题。

2.预防性治疗：按共病结构选药

预防治疗的目标是减少发作频率、持续时间和功能损害，通常3个月评估疗效，理想目标是发作频率降低50%以上。

• 合并焦虑/抑郁：可选用阿米替林（低剂量对偏头痛预防有效，副作用小）、文拉法辛（对抑郁有效且可减轻焦虑）等。

• 合并睡眠障碍：阿米替林作为失眠治疗的非标签外用药，可推荐低剂量10~20mg睡前服用（用于偏头痛）。

• 合并MD：鉴于MD和VM的高度重叠及MD的治疗难度，对于同时患有MD和偏头痛患者，可尝试针对CGRP的靶向治疗。

3.非药物治疗：被明显低估的前庭康复

鞠奕教授特别强调，前庭康复（VRT）的地位在临床被明显低估，它应是慢性化管理的核心组成部分，而非“可有可无的附加项”。对于发作间期持续不稳、合并PPPD、视觉依赖/运动回避的患者，VRT可打破“少动-更不稳-更焦虑”的恶性循环。此外，认知行为疗法（CBT）、无创神经调控技术、中医针灸等也是有效的辅助手段。

4.生活方式干预：只盯症状，不处理诱因是误区

很多共病实际上共享诱发背景（睡眠不足、情绪应激、视觉过载、活动回避等）。若这些因素不处理，再好的药物也容易短期有效、长期反复。临床应积极开展患者教育，帮助患者建立头晕头痛日记，避免酒精、咖啡因戒断、味精、冷饮、巧克力、奶酪、柑橘类水果等诱发因素，并保持规律睡眠。

总结

VM的共病管理，关键不是把所有症状都解释成VM，而是系统化识别与综合干预。通过“主轴+副轴”的分轴诊断与分层管理思路，将患者拆解为不同的症状轴，给予个体化的综合治疗（生活方式、药物、康复、心理及认知干预、无创神经调控），从而实现整体改善和长期获益，最终提高患者的生活质量。

责任编辑：老豆芽

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