一根导管的“多米诺”：从一例中心静脉置管并发症，重新理解置管后的确认

在2026 CSA年会现场，听到一份关于“中心静脉穿刺置管后引起的并发症”的病例分享，听完之后，我反复想到一句话：能置入、能回抽、能输液，不等于导管已经处在安全的位置。我们该怎么做？

这不是为了制造焦虑。

相反，中心静脉导管在围术期救治中极其重要。真正需要做的，是把安全意识从“穿刺成功”延伸到“导管全程安全”。

病例带来的警醒：问题可以在数天后才显现

这是一例围术期左侧颈内静脉置管后发生迟发性对侧血气胸的病例分享。

病例资料显示，置管当时导丝进入顺利，置管后可回抽深色静脉血，补液也一度通畅，患者当时没有胸闷、胸痛等不适。然而随后出现突发呼吸困难、胸部症状与影像异常；进一步影像评估提示导管尖端与血管壁的关系异常，并存在血管夹层/造影剂外渗等线索。经胸腔引流、血管相关处理及多学科协作后，患者好转。

这个病例最值得记住的，不是“罕见并发症有多可怕”，而是：导管相关损伤并不一定在穿刺当下就以典型方式出现。

当导管尖端与血管壁相抵、进入假腔，或在持续输注的机械/化学刺激下发生延迟性损伤时，症状可以在数小时甚至数天后才暴露。

“有回血”为什么还不够？

我们往往把“回抽到静脉血”当作重要的安心信号。

它确实有价值，但它只回答了一个问题：此刻导管腔内能否抽到血。

它不能独立回答另外两个关键问题：

• 导丝是否全程处于目标静脉真腔？

• 导管尖端是否处于合适位置，是否与血管壁形成不安全的抵靠？

病例讨论中提到，血管夹层形成的假腔内也可能有血流。因此，即使回抽通畅，也不能仅凭这一项排除“导管并未安全位于静脉真腔”的可能。

把它换成一句更容易记住的话：

回血，是一个线索；不是所有确认工作的终点。

对于择期颈内静脉置管，二维超声引导已被 NICE 推荐为成人和儿童的首选方法；ASA 相关指南也强调，在扩张器或大口径导管沿导丝推进前，应确认穿刺针/薄壁导管已位于静脉内，并在可行时确认导丝位置。

超声的意义不只是“找到血管”。它还帮助识别血管通畅性、解剖变异以及血管与周围组织的关系，让穿刺从“凭经验寻找”变成“看着结构操作”。

第二层：置入中，确认“进的是静脉”

不要把血液颜色或“没有搏动”作为唯一依据。对于大口径导管，置入前应根据情境采用压力波形、血气、超声等方式完成静脉内确认。

这一层关注的是：导丝和器械是否真正走在静脉路径上。

第三层：置入后，确认导管尖端与并发症

“导管进了静脉”不等于“导管尖端位置安全”。导管尖端位置、血管壁关系，以及是否出现胸腔相关并发症，都需要按场景完成确认。

胸部 X 线是常用的确认方式之一；连续心电定位、超声、透视等也可在适当场景中发挥作用。ASA 指南强调，应在临床适宜的时间尽快确认导管尖端最终位置；在手术室置入的导管，胸片可在术后早期完成。若胸片被延后，则应在导管使用前采用压力波形、血气、超声或透视等方式确认静脉内位置。

因此，会议讨论中“置管后做 X 线确认”的意义，不能简单理解为某个国家或某一家医院的固定动作；更准确的理解是：置管后必须有可靠、可追溯的确认路径，具体工具由临床场景、设备条件与本机构流程决定。

这例病例提示的高风险组合

病例分享中归纳的危险因素包括：

• 左侧入路，导管走行更长、与大静脉壁的关系更复杂；

• 导管尖端与血管壁垂直或持续抵靠；

• 扩张器较硬、反复穿刺等机械因素；

• 持续输注高渗或高刺激性液体；

• 正压通气、凝血异常、解剖变异等患者或环境因素。

这些不是“出现其中一项就一定出事”的预言，而是提醒我们：风险往往来自多项因素的叠加。

尤其是左侧颈内静脉入路，不能只靠固定深度或一次顺利操作来判断安全；应结合患者体型、导管路径、尖端位置与输注计划进行个体化评估。

出现这些信号时，不要只当作“术后不适”

置管后若出现以下情况，应提高警惕并及时启动评估：

• 新发或加重的胸痛、胸闷、呼吸困难；

• 氧合、呼吸循环指标异常；

• 不明原因的胸腔积液、气胸或纵隔异常；

• 导管功能突然变化，或输液相关不适；

• 血红蛋白下降、疑似出血等表现。

病例给出的处理原则很朴素也很关键：尽早做影像学评估；怀疑血管损伤时尽早请血管外科/介入团队参与；在未明确导管与血管关系前，不要盲目拔管。

具体处置必须由现场专业团队依据患者生命体征、影像、置管类型与机构预案决定。

现场讨论给我的三个启发 1. 超声引导不是“加分项”，而是把风险前移

国际指南明确支持颈内静脉置管使用二维超声引导，尤其在择期操作中。它并不能消除全部并发症，但可以降低“看不见就进入”的不确定性。

2. 把“穿刺成功”升级为“置管后确认完成”

会议讨论提到国外许多机构重视置管后的影像或其他定位确认。这里最值得学习的不是机械复制某一种检查，而是建立制度化闭环：有置入，就有确认；有高风险输注，就有更严格的复核；有异常信号，就有升级评估。

3. 深静脉回流试验提醒我们：要主动验证，而非被动安心

薛张纲教授在现场介绍中山医院置入中心静脉导管后常规进行深静脉回流试验的经验，给我留下很深印象。

我理解它的核心价值，是把“是否能回抽血”进一步推进到“导管是否真正位于静脉血管内、回流路径是否合理”的主动验证。

总而言之

中心静脉置管的安全，不止在针尖进入静脉的那一刻；它贯穿入针前评估、置入中确认、置入后定位、输注期观察，以及异常后的多学科处置。

愿我们每一次看到“回抽通畅”时，都多问一句：导管尖端，真的在安全的位置吗？

来 源

1. 中华医学会麻醉学分会第 31 次学术年会现场病例分享：《一根导管引发的“多米诺”：中心静脉置管后何以步步惊心？》

2. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Central Venous Access (2020)

3. NICE TA49. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters

出处:麻醉微学堂