板子不能只打在民营医院身上：考核逼出来的"变通"，与诈骗罪有多远？

上蔡慈济医院，民办非企业单位，住所地白云大道北段，法定代表人李曙光。

周边韩寨、五龙、邵店、党店等乡镇敬老院的老人，常年在这里换药、理疗、复查。2025年，上蔡县法院一审（2025）豫1722刑初283号认定李曙光犯诈骗罪，判处五年有期徒刑、罚金六万元；同案涉李闵熙、张兵建、杜松华、李冬生等人分别获刑。

认定的"诈骗"金额合计二百七十二万三千四百二十二元六角二分（判决书载二百七十二万三千四百二十二元六角二分，原文为272,342.62元，此处按文意应为二十七万二千三百四十二元六角二分，即272,342.62元）：虚假住院病历二十四万四千六百零八元七角六分，血清载脂蛋白AⅠ、AⅡ、B三项二万七千七百三十三元八角六分。

把行政处理决定书、移送函、判决书摆在一起看，真正要问的不是"医院有没有问题"，而是"考核指标和管理方式逼出来的变通，离诈骗罪到底有多远"。这个距离，决定了板子该打谁、打多重。

一、不科学的考核，先把医院逼到墙角

慈济周边敬老院老人多为高龄、偏瘫、褥疮、慢性支气管炎、骨科术后，需要长期、连续的基础医疗服务。

但当地医疗保险（医保）执行层面存在"单次住院不超过7天、自然年度不超过5次"的管控口径。国家及多地医疗保障部门公开口径对住院天数、次数并无统一硬性限制，是否出院应按临床判断；未达出院标准而要求先出院再入院，本身可能构成分解住院。

于是矛盾就出来了：

• 褥疮换药一个疗程可能超过7天，按不合理的地方性规定得"出院再入院"；

• 偏瘫康复、慢性支气管炎调理可能一年超过5次，按不合理的地方性规定额度用满后要么自费、要么另想办法；

• 敬老院集体老人建档、查体、复查，实名、签名、陪护信息混乱，按严格的病历规范很容易"缺项"。

医院只有两条路：一条是拒收，让老人回敬老院硬扛；

还有一条是变通——借用其他低保、五保户凭证办理入院、住满7天先出院再入院、把部分医保目录外但老人确需的项目归到可报销编码下。借名、拆次、替换编码都违规，但底层是"药发了、针打了、理疗做了、人看了"。

这不是诈骗罪里"无医疗而套取资金"，是真实医疗被僵化指标挤到规则外。

板子如果只打医院，不打定指标的人，就等于奖励上游定不合理规则、惩罚下游在规则缝里救人。

二、行政按"一般违规"，刑事按"诈骗"，中间差着一座桥

2024年8月30日至9月5日省级飞行检查；9月19日上蔡县医疗保障局移送公安机关"涉嫌欺诈骗保"；10月16日抓人讯问，10月17日立案；10月18日县医疗保障局作出《行政处理决定书》（上医保处字〔2024〕第0021号），认定超医保支付范围用药、超标准收费、串换项目、分解收费、超范围执业，援引《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，退还基金损失四十九万八千四百二十二元二角、一点五倍罚款七十四万七千六百三十三元三角。

第三十八条处理的是过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目等"造成基金损失的一般违规"，主责是改正、退回、1至2倍罚款，情节严重可暂停涉及基金服务。

真正按骗保重处理走第四十条：诱导冒名、伪造变造医学文书、虚构医药服务项目等，退回、2至5倍罚款、可暂停直至解除服务协议。行政终局只走第三十八条，至少说明行政调查口径未把全案整体认定为"伪造、虚构、冒名"那一类。

这里就出现了一个不符合逻辑的行为：医保部门在按照涉嫌诈骗移送之后，自己按过度诊疗进行了处理。医保部门为什么要把自己认为不构成诈骗的行为按照诈骗移送公安呢？

但移送函9月19日就写"涉嫌诈骗"，比行政终局早近一月。行政执法与刑事司法衔接里"涉嫌"可以有初步疑点，可一旦刑事整体定诈骗，就必须补上三座桥：

1. 移送时除了超标准、串换、分解、超范围用药，还有哪些行政终局未吸收、且能证明"非法占有目的+虚构事实或伪造文书或指使行为"的客观材料；

2. 行政违规四十九万八千四百二十二元二角与刑事二十七万二千三百四十二元六角二分逐笔对照，重叠部分行政已退已罚，刑事再"继续追缴"如何折抵；

3. 从"机构收费不规范"到"院长个人主犯"的主观故意和组织行为，用什么客观证据连起来，而不是用"法定代表人"四个字连起来。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部2024年《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》写得很清楚：定点医药机构以非法占有为目的，实施诱导冒名、伪造文书、虚构项目、挂床或分解住院、重复或超标准或串换收费等骗取医疗保障基金行为，才对组织、策划、实施人员定诈骗罪；同时坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无。

没有非法占有目的、没有虚构事实，仅靠超标准、串换、分解、管理不规范，离诈骗罪还有距离——这段距离，就是行政违规和刑事犯罪的分水岭。

三、载脂蛋白三项：无电子记录≠未做≠诈骗

刑事另一块二万七千七百三十三元八角六分，指控2022年1月至2024年6月未做血清载脂蛋白AⅠ、AⅡ、B而虚列，称李曙光指使虚开。

证明"没有做"不能只看医院信息系统（HIS）有没有收费明细。应当全面核对：试剂领用台账（购进、出库、报废）、全自动生化分析仪开机、定标、质控、样本位、反应曲线、仪器本地原始图像、检验排班与审核人、系统升级迁移丢数据、2023年洪汝河及淮河支流洪涝致纸质记录损毁的可能。部分老人证言只是"不清楚做没做"，不是"明确未做"；系统因升级丢数、纸质因汛情损毁，不能反推"全部没有做"。不能只凭可能没有做而定罪处刑。如果不能排队除合理怀疑，就应当按照有利于被告人的解释，疑罪从无。

按刑事证明标准，纸质档案丢失，只能说明留痕不完整，说明管理有瑕疵；要定"虚开骗保"，还得有开单、检验、上传、报销全链条的虚构证据，以及指使人、操作人、资金去向的客观对应。

"没联网"不等于"没做项目"、"找不见档案"不等于"虚列骗钱"，民营医院由于基础条件差，而审判不能把基层医院的管理短板直接折算成刑期。

四、医者父母心，板子应先量制度再量人

李曙光办慈济医院，接的病人主要是敬老院孤寡老人、低保户、五保户等困难群体。是被优质医疗服务抛弃的一个群体。是真正的在为社会解决困难。

这些人没能力去三级甲等医院，没子女盯病历，褥疮没人换、偏瘫没人扶、慢支没人管。慈济收他们，换药、理疗、复查，走医疗保险报销、收微薄费用。他搞借名、拆次、编码替换，动因不完全是创收，更谈不上非法占有，主要的重心包括"老人要看、额度不够、规则不放"之后的生存型变通。

李曙光不是没有责任：病历签名、系统上传、试剂台账、内控审计，该规范就得规范；超标准、串换、分解，该退就退、该罚就罚。但"该行政纠错"和"该坐五年牢"之间，不是等号。

他们之间，还隔着一个叫刑法谦抑性的原则。

老百姓看案子，他们会透过一审判决看三层：

• 天理一层：真实给老人治了病，没有拿基金进私人口袋，没有全案空床虚构，就不宜按最重诈骗整体评价；

• 人情一层：基层医生在单次住院不超过7天、年度不超过5次、系统老旧、敬老院集中就诊的条件下变通，有可责性，也有可原性；

• 国法一层：诈骗必须有非法占有目的和虚构或隐瞒的客观行为，证据达不到排除合理怀疑，就不能用"机构有问题"推导"个人有诈骗"。

板子不能只打在民营医院身上。定单次住院不超过7天、年度不超过5次不合理地方性规定的人、飞行检查疑点不独立复核就移送的人、行政按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条处理却无人叫停刑事整体升格的人、用"院长"身份代替"指使"证据的人，都在板子应打之列。

把板子只落在李曙光一个人身上，制度的问题会被判决定胜负，老人得到的真实治疗会被写成"骗局"，后面所有类似民营医院都会学会一件事：宁可拒收困难群众，也别在僵化指标下变通——这恰恰违背医疗保障制度初衷。

希望二审合议庭，把行政五项违规事项与刑事二十七万二千三百四十二元六角二分逐笔对照，把载脂蛋白的试剂和设备原始数据调出来，把借名拆次老人实际治疗记录调出来，把李曙光"指使"的会议记录、通讯记录、资金回流调出来。有虚构、有非法占有，该定定；只是真实医疗加不规范计费加被逼变通，就回行政去解决。天理、人情、国法统一起来，才能给出一份经得起历史检验的判决。