统一医疗服务项目 夯实医保制度公平

9月4日和9月14日，国新办发布会先后介绍推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设有关情况，以及推动健康中国建设取得决定性进展有关情况。前一场发布会明确“十五五”期间将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化，进一步缩小地区之间政策差异。《全民医疗保障“十五五”规划》和《中华人民共和国医疗保障法》近日也相继发布和通过。这一系列举措，都是积极响应和落实习近平总书记强调的“加快建设健康中国”。在药品目录实现全国统一之后，医保的“统一”正在从药品延伸到医疗服务项目，制度公平的基础将被进一步夯实。

促进公平和提升效能的长远之举

首先，统一医保医疗服务项目目录（以下简称为“统一目录”）是促进制度公平的内在要求。公平是基本医保的基础性价值追求，统一目录正是要把属地分割造成的资格差异逐步“熨平”。对我国超大规模流动人口和每年数亿人次异地就医的直接结算而言，统一医保医疗服务项目目录更是有助于解决“同病不同报销”的制度性难题，为区域间待遇衔接、转移接续和更高层次公平安排奠定基础。

其次，统一目录是提升医保管理规范性的基础性工程。统一目录本质上是把医疗服务项目单位标准化，使“管什么、按什么管、如何认定”在全国层面有共同依据，从而大幅提升医保基金监管、跨省结算、绩效评估、医保数据开发利用等重点工作效能，推动医保从属地化管理走向全国标准化治理。

再次，统一目录是提升制度运行效率的务实举措。此效率最集中地体现在新技术、新服务进入医保的环节。统一目录后，国家层面完成技术评估和准入，全国同步获得统一支付资格，既降低企业制度性交易成本，也缩短群众等待周期。效率还体现在异地就医协同监管和分级诊疗上——共同基准使跨区域医保基金监管成为可能，会使“同病同付”、跨区域比较真正具备可操作性，也会减少因目录差异而非病情实际需要产生的跨区域就医。

统一医保医疗服务项目目录的拓展空间

统一目录直接实现的是规则层面的公平，但参保人实际待遇的公平还取决于各地医保基金的支付能力与经办管理能力，而这关键取决于三个问题能否解决好。

第一，各地医保基金承受能力差异显著，构成统一目录的首要考验。目前，各省医保的报销范围是在医保基金承受能力约束下，综合考虑地方医疗服务价格水平和服务能力而确定的。对医保基金不充裕的地区而言，如果国家目录中的部分项目超出本地现行支付范围，就意味着支付范围的实际扩大、医保基金支出随之增加。如何在“总量稳定、平稳衔接”的前提下，有序地将本地现行支付范围与国家目录做好衔接，是政策落地的现实挑战。

第二，地方特色医疗项目存量如何衔接，是政策落地必须处理好的现实问题。我国医保长期实行属地化管理，各省在确定支付范围时，结合“本地疾病”特征、医疗服务能力和群众就医习惯等，形成了一批具有地方特色的医疗项目。简单“一刀切”，可能冲击部分地区群众依赖的诊疗服务。同时，部分群众也容易将“统一目录”理解为“统一待遇”，必须解释口径统一且清晰、新旧政策衔接说明足够充分。

第三，技术落地与操作协同是统一目录走向实践的现实考验。统一目录要真正运转，难的不只是目录文本的衔接，而是把一套国家标准转化为全国医疗机构可持续执行的能力。其背后，是标准供给、系统改造、数据治理和基层经办能力的整体升级。

有序实现医保医疗服务项目目录统一

一是遵循总量稳定、平稳衔接原则，分步推进统一目录落地。建议近期围绕首批目录落地，重点统一医疗服务项目的编码、名称、内涵及支付边界；中期对存量项目开展清理、归并和规范，完善新项目国家层面的评估准入；远期再随着医保基金承受能力、区域协调发展程度和待遇衔接条件成熟度，逐步扩大统一目录实施范围。对医保基金运行偏紧的地区，可通过落地指引帮助地方稳妥处理现有支付范围与国家目录的衔接，做到老项目有序消化、新项目审慎进入。与此同时，健全国家与省级协同的精算机制，设置风险预警和动态校正安排，研究探索建立中央与省级的医保风险分担和调剂机制，确保统一目录进程始终运行在医保基金安全可持续的轨道内。

二是注重专业支撑与平稳衔接，提高统一目录的质量。需加强“三医（医疗、医保、医药‌）协同”，健全卫生技术评估等，实现低价值项目有序退出、目录有进有出。对民族医药、地方特色诊疗和基层适宜技术，不宜“一刀切”替换。与此同时，加强政策解读，目录统一前讲清“统一什么、不统一什么”，明确目录统一不等于待遇水平即刻拉平；统一中做好医院端培训和群众告知；统一后发布可读性强的政策问答和案例指引，设置过渡期与异议处理渠道。

三是夯实编码统一与信息系统支撑，健全统一目录落地的执行闭环。建议国家层面可先行制定统一的技术规范、接口标准和分阶段实施指引，明确新旧目录切换、历史数据迁移、无效编码处置和特殊场景界定的统一规则；省级层面负责新旧目录对照核对和医院端培训，建立问题台账和限时销号机制；医疗机构层面将系统改造、收费维护、病案口径调整和医保结算嵌入同一改造方案。对基层和欠发达地区，应通过财政补助、区域云平台等降低改造成本，避免形成新的执行落差。最终形成“标准先行-系统改造-运行监测-问题反馈-规则迭代”的闭环，从而保障统一目录在各类机构系统中稳定运行。

（作者傅虹桥系北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系副主任，简伟研系北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任）