协和内科大查房缘何传承百年

8月19日下午1点30分，北京协和医院内科楼四层多功能厅座无虚席，内科大查房准时开始。住院医师汇报病历，主治医师分析病情，来自感染内科、血液内科及骨髓室、肾内科、皮肤科、药剂科等十余个科室的医生围绕一名获得性免疫缺陷综合征合并难治马尔尼菲篮状菌感染患者的诊疗难点展开讨论。

多学科智慧破解医学难题

“病原为何难以清除”“抗真菌治疗如何推进”“如何加快免疫重建”“骨髓抑制与哪些因素有关”……大家希望通过讨论，确定这名复杂真菌感染合并幻视、急性肾功能不全等多种药物不良反应的患者的后续诊疗方案。

这项兼具临床与教学价值的病例思辨活动在北京协和医院已经延续了百年。内科学系主任李雪梅，党总支书记康红，内科副主任庄俊玲、焦洋、郭潇潇均参加了大查房，本年度内科疾病诊疗规范和进展学习班的学员们也来到现场，近距离观摩学习这场高水准的多学科病例讨论。

经过两小时的充分讨论，参与查房的专家逐步达成共识：如果患者细胞免疫功能无法重建，超大菌量马尔尼菲篮状菌便难以被宿主彻底清除。该病例的治疗难点并不只在于“选择哪一种抗真菌药”，更在于如何在重症感染活动期、药物毒性、肾功能保护、血细胞减少和免疫功能重建之间找出可能的有效路径。需先进行充分、规范的抗真菌治疗，待感染稳定、血象和肾功能改善后，改良针对免疫功能不全的干预方案。

“医者所要承担的责任，就是在病情充满未知与变数的时候挖掘线索，在重重阻碍之中不断打磨研讨、优化调整方案，竭尽所能为患者争取更好的结果。”感染内科主任李太生在查房后如是总结。

映照治学理念的镜子

内科大查房发轫于北京协和医院建院之初，这项传承百年的查房制度已经成为映照该院内科医生职业理念的一面镜子，雕刻出这所百年老院的医学风骨。

据该院内科学系副主任庄俊玲介绍，内科大查房早期名为“内科大巡诊”。创办初期，所有医生到患者病床旁开展研讨。随着医生队伍不断壮大，活动地点迁移至大教室、学术报告厅，名称也改为“内科大查房”，但医生们现场查看患者的传统一直被保留下来。

北京协和医院首任中国籍内科主任张孝骞高度重视内科大查房，除了值班人员，内科全体医生都需到场，并且鼓励不同资历的医生大胆发表观点。当年内科大查房现场常常座无虚席，其他医疗机构也会专门派人前来观摩学习，不少参会者只能席地就座。张孝骞格外强调床旁采集一手临床信息，只要未完成问诊与体格检查，所有医生都不会轻易判断患者病情，这一要求奠定了内科大查房严谨务实的学术底色。

重视并办好内科大查房，也是内科学系相习成风的传统。经过一代代协和人的持续打磨，内科大查房形成了一套相对固定的运行流程：先由专科提请；总住院医师筛选疑难复杂病例；充分准备病例资料；现场完整汇报病例；床旁问病史查体；主治医师总结病例特点、提出查房需求；放射、病理、检验等平台科室解读报告；多学科深入讨论；专家总结点评。后续还要跟进随访，定期公布临床结局。

李雪梅说，如今，在医学专科化浪潮席卷全球的背景下，医院依旧坚持每周一次内科大查房，让临床工作回归到以人为本、整体诊疗的初心。同时，它守护自由平等的学术氛围，是医者锤炼临床思维的重要载体，奠定了医院成为全国疑难重症及罕见病的诊治指导中心的学科根基。

一次高强度的业务训练

庄俊玲是内科大查房数十年变迁的亲历者。1998年，她进入北京协和医院工作，第一次参加内科大查房，便被现场严谨的氛围深深打动。“那么多的科室一起去研究一个疑难病例，大家讨论得特别细致。”庄俊玲说，不同的学术观点交流碰撞，给她留下深刻印象。

在庄俊玲看来，内科大查房区别于单一专科查房的最核心特质是病例的复杂性与多学科协作属性，参与讨论的专科往往不少于3个。“对于一个内科医生来说，不管是训练临床思维，还是提高专业水平，大查房都是一个非常好的课堂。”庄俊玲说。

准备内科大查房的过程，本身就是一次高强度的业务训练。庄俊玲回忆，自己出国进修两年多回国后，为快速恢复临床能力，一年之内提交过三次内科大查房病例，并获评当年大查房优秀医师。“这就好像为了提升数学水平，我多做了一些有难度的奥数题，还有高人讲解，水平自然就提高了。”梳理病历、查阅文献、回溯院内既往相似病案，整套流程倒逼医生复盘诊疗经过，深度思考。

医疗技术在不断发展，内科大查房也在与时俱进。随着基因检测、先进影像技术、新型药物的出现，病理、核医学等平台科室也加入内科大查房，同时吸纳科研人员参与指导，深入探索机制、力求精准治疗。庄俊玲强调：“无论技术如何发展，医生都不能丢掉临床根本。AI（人工智能）提升了临床医生的工作效率，但重视‘三基三严’，保持独立思考能力是临床医生的终身功课。”

看见完整的人

老年医学科主任康琳2003年入职北京协和医院，作为中年业务骨干，提起第一次参加内科大查房，她用“神仙打架”来形容当时的感受。在书本、文献上才能够见到名字的专家坐满整个报告厅，共同剖析罕见疑难病例。刚入职的她难以听懂其中很多内容，一度心生挫败感，但活动平等开放的讨论氛围常常感染着她。“只要你想说想问，你就可以说出来问出来。”康琳说，哪怕是进修医生，也能够自由发表见解。

内科大查房教会康琳的，不只是疾病诊疗知识，更教会她看见疾病背后完整的人。“活动形式本身给患者的感受就是不一样的。”她说。康琳对一名因多浆膜腔积液、营养不良入院的老年患者记忆犹新。她回忆说，彼时多项检查未能完全解开病情谜团，该病例被提交到内科大查房活动上讨论。活动现场，患者发现专家们不止一次询问自己的过往经历，意识到这件事情的重要性，于是在活动后向社工吐露心事：因此前遭遇集资诈骗损失巨款，长期承受着不敢向家人言说的巨大心理压力。这个信息为医生们提供了重要线索。这件事让康琳真切地意识到，疾病的发生发展交织着心理、家庭、社会等多重因素，医生不能只盯着化验单与影像报告，而要看到背后那个活生生的人。

内科大查房教会她的，也不止看病本身。“好医生不只是看懂指南、处理病灶，还要拥有‘领导力’。这里说的‘领导力’是发现问题、协调团队、协同解决问题的能力。”康琳解释，不能做“流水线式”的医生，被动等待上级下达指令，要学会发现问题，同时给出可行的解决思路。除此之外，和老年患者打交道，沟通能力、人文关怀，甚至社会学、哲学知识的积累，都不可或缺。

从当年坐在会议室里迷茫困惑的年轻医生成长为如今独当一面的临床骨干，内科大查房数十年的浸润，完善了康琳的行医理念。在她看来，医学充满不确定性，很多临床场景中不存在完美治疗方案，在充分告知利弊、尊重患者意愿的前提下，完成医患共同决策考验着医生的智慧，医生的共情与关怀是无法被替代的。

传递的不只是知识

内科总住院医师张朦朦2016年进入北京协和医院攻读硕士学位，以听众身份第一次走进内科大查房现场，多学科专家围绕复杂病例层层抽丝剥茧的场景，带给她强烈的震撼。“大家不只是在单纯地讨论检查结果，思路非常开阔。”

从最初感到震撼、压力，到后来主动跟上专家思路对比反思，内科大查房重塑了张朦朦的临床思维。她认识到，临床工作不能生搬课本知识，不能仅凭检查结果下定论，要反复追问：这个诊断能不能解释患者全部临床表现？还存在哪些鉴别诊断可能？

即便病历材料已经准备完备，床旁查看患者依旧是内科大查房必不可少的固定环节。教授们会亲自来到患者身边，重新追问关键病史、动手查体。“老教授们坚持到场参加查房，传递给我们这些年轻人的，不只是医学知识，更是以身作则的态度、一切为了患者的信念和初心。”张朦朦说，作为年轻一代，既要夯实问诊查体的基本功，也要主动拥抱新技术，守正而拓新，让百年协和的医学薪火生生不息。

文：健康报实习记者 魏鑫瑶 记者 张漠 特约记者 段文利

编辑：魏鑫瑶（实习） 张漠 仵坤冉（实习）

校对：马杨

审核：胡彬 徐秉楠