止痛药吃到“顶”了还是痛，还有路可走吗？——难治性癌痛管理科普

作者：Leizi

癌痛治疗走到今天，绝大多数患者都能通过规范用药让疼痛得到良好的控制。但仍有10～20%的人，规范用药都做到了位，痛还是控制不住。事实上，这种情况在医学上叫作难治性癌痛——它和“没吃对药”不是一回事，它的定义、诊断标准、治疗办法，已经在我国第一版《难治性癌痛专家共识（2017版）》写明并沿用至今。接下来要讲的，就是为这部分人准备的那套办法。

一

难治性癌痛“难治”在哪

“难治”说的是常规的吃药这条路，已经走到它的边界了。止痛药像是把整个房间的音量调低；但有些痛，是报警器本身被卡住了，把音量调低，警报也不会停。这时只把音量再调低一点没有用，需要换一种思路——多数时候得从“痛的来源”上找原因。

单纯地加药，对下面这三类痛的效果差别很大。

1.癌性神经病理性疼痛是难治性癌痛中最常见的一类，主要见于肺癌里的纵隔肿瘤侵犯或臂丛、肋间神经受侵等患者。当肿瘤压到或包住神经根、神经丛，痛起来像针扎、电击、烧灼、蚂蚁爬，轻碰一下都痛。这一类痛对阿片类药物的反应本身就比较差，单加吗啡常常不能有效镇痛，反而会加重副作用。

2.骨转移痛，常见于肺癌骨转移的患者。这类患者在静息时就隐隐作痛，只要翻身、咳嗽、下床，就“爆发”式加重，夜里白天都难熬。骨痛不能只靠加阿片，还要“稳骨头”。

3.癌性内脏痛，常见于内脏被肿瘤侵犯的患者。这种痛的位置说不清。常常是胀痛、绞痛、牵拉痛，还容易和情绪、睡眠搅在一起，形成“痛—睡不好—情绪垮—更痛”的循环。只止痛，不安神，常常事倍功半。

临床上神经、骨、内脏常常两三样一起出现。所以“只调一个旋钮”往往不够，这也是需要多学科、多手段一起上场的原因。痛从哪儿来，办法就得往哪儿去。

二

该重新评估的四个信号

下面这几条变化，往往比化验单更早提示“该重新评估了”：

• 药按时吃了，量也提到了医嘱的水平，但是不能完全止痛；
• 夜里或者休息的时候会被痛醒，或者一天要额外补3次以上的药，并且止痛不持久；
• 痛的感觉从闷痛变成针刺、电击、烧灼、碰一下就痛；
• 药一加就吐、晕、嗜睡到叫不醒。

把这四条记下来，比口头描述有用得多——这就是“疼痛小日记”：

不用写得多整齐，让医生看到“变化的趋势”就够了。

上面这四条，是您能自己察觉到的。共识给出了明确的标准和时间线：不动的时候疼痛一直在4分以上，或者一天要额外补药3次以上；按指南用药、阿片类单用或联合辅助镇痛药1~2周，疼痛缓解仍不满意，或出现耐受不了的不良反应。规范化治疗3天以上，疼痛评分仍没降到3分以下，就应及时请专科会诊、重新做一次全面评估；如果试过多种镇痛方案疼痛仍未缓解，或者出现严重的不良反应，就应当发起多学科诊疗。这两级节点说的是同一件事：该评估的范围，已经从“调药”扩展到药以外了。

图片来源：包图网

三

哪些人、哪些情况要“走在前头”

为了把还能控得住的痛，一直控制在“能控”这一边，对于这些情况，值得打个“提前量”：

• 已经明确有骨转移，尤其是椎体转移，有骨折风险或脊柱不稳定；
• 肿瘤部位邻近神经丛、神经根（如臂丛、肋间神经等腹膜后）；
• 已经是中重度背景痛，爆发痛频繁；
• 同时有明显的焦虑、抑郁症状，或长期睡不好；
• 有长期饮酒、镇静催眠药依赖、认知功能下降等让疼痛更难控制的情况。

该怎么做“提前规划”？

说白了，就是趁痛还没完全失控，先把“万一”摆到桌面上，而不是等到控制不住了，才开始谈怎么控制。这件事不需要您懂多少医学，也不用您自己判断该走哪条路——您要做的，只是把话题提前打开、问出去：

• 知道自己有骨转移，尤其椎体有风险的，可以问：“我这块骨头，要不要提前做点什么？”
• 肿瘤位置刁钻或确诊的是胰腺癌这类以顽固痛著称的肿瘤，可以问：“除了吃药，还有没有别的镇痛办法，可以现在就商量着排上？”
• 要用可能伤神经的药或马上要开始放疗的，可以问：“这段时间有什么是能提前防、提前安排的？”

提前谈，本身就是治疗的一部分。至于具体走哪一条、什么时候走，由医生结合影像、病理和您的整体情况判断。

避免这三个最容易“把人推向难治”的坑：

只盯着“再加点药”，却没把自己的痛讲清楚；

把频繁的爆发痛当成“背景痛没控住”，一路硬加；

只管痛，不管睡不好和情绪。

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四

药物这条路，其实还没走完

“加不上去”常被误会成“没药可用”，实际上只是光吃一种药解决不了问题。在吃药止痛这个部分，还有以下三种治疗方法可以了解：

• 阿片轮替：因为不同阿片药之间并不完全“交叉耐受”，所以当一种阿片药效果不好的时候，换成另一种阿片药，效果和耐受可能完全不同。
• 换给药途径：口服吃不了、吐得厉害、吞咽困难时，还有经皮贴剂、皮下注射、静脉给药等不同途径可供选择。
• 联合辅助镇痛药：神经病理性疼痛要在阿片的基础上加“降低神经敏感度”的药；内脏痛可以早期联用改善情绪和疼痛的药物。（具体哪一种适合您，只能由医生判断。）

五

口服之外的路：五条路一览

有一点要放在最前面：下面这些，都是医生评估后才会选择的路径，不是患者自己去“点单”的项目。您不需要替自己决定选哪一条，需要知道“还有这些路”，从而在合适的时候主动问一句。

2017年的《难治性癌痛专家共识》里，专门有一整节规定了神经毁损、经皮椎体成形、放射性粒子植入、鞘内药物输注系统各自的适用范围；2025年的《癌痛全程管理中国专家共识》也把“药物治疗的同时，适时联合微创介入治疗”写进了治疗原则；NCCN成人癌痛指南里同样有一句很直接的话：口服和其他途径用药效果欠佳时，推荐采用椎管内技术。

由于讲癌痛的科普长期都集中在“三阶梯用药”上，而介入技术大多在疼痛科，患者不太有机会接触到；再加上“要动手术、要装泵”听起来很重，很容易本能地退回去忍。所以会有部分患者表示“没听说过这些”。

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六

不止止痛：被忽略的另一半

痛从来不只发生在神经、骨头、内脏上，也发生在睡眠、情绪和生活里。2026年，北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组把2017年版的《北京市癌症疼痛管理规范》更新为《北京市成人癌症疼痛全程管理专家共识（2026年版）》，将“单一镇痛”升级为“全程管理”，并把“全程管理”最终要达成什么，明确成了一套“5A”标准：镇痛（Analgesia）、活动（Activities）、不良反应（Adverse effects）、异常用药（Aberrant behavior）、情感（Affect）。

这五项目标里，“镇痛”是大家最熟悉的一个，前面几节讲的那些办法，主要就是冲着它去的；不良反应和异常用药，则需要长期观察。而“难治”患者最先塌下来的，往往恰恰是剩下的“活动”和“情感”这两项：动不了、睡不着、提不起劲、觉得拖累家人，痛把人困在越来越小的床上。它们往下掉的时候，常常没人把它们当成该报告的症状。

门诊里可以把下面这三件事主动提出来，它们各自对应着其中一项目标：

• 情感：睡眠与情绪。长期疼痛和焦虑、抑郁会互相加重。睡不好、提不起劲，本身就是该向医生报告的事，不是“想开点就好”。
• 活动：康复与营养。在还能活动的前提下保持适度活动、维持体力，是后面治疗能继续的基础。
• 镇痛：肿瘤本身。在身体允许、医生评估合适时，针对肿瘤的治疗本身有时也能从源头减痛——这也是“痛”和“瘤”要一起管的意思，不代表要去要求更换方案。

您不用去安排它们，但可以让医生替您把它们安排上。

七

几个容易想岔的地方

成瘾、忍痛、要不要打针这些“老问题”，过去已经讲过很多，这里不再重复。下面这几条，是“难治”这个阶段才会碰上的：

• “药吃到顶了，就只剩硬扛。”可到顶的只是某一种药、某一种用法，路并没有到头。
• “要做介入、要装泵，等于没别的办法了。”事实上它属于另一类办法，谈不到“最后一招”——很多人的目标很朴素：重新能睡、能下床、能回家过平常日子。
• “痛得越厉害，说明肿瘤一定在恶化。”疼痛的变化更多是在提醒“现有方案该调整了”；人越紧张，痛感往往也越重。
• “放疗是用来杀肿瘤的，用它止痛不靠谱。”在骨转移这些场景里，止痛本身就是放疗明确的目标之一。
• “医生给我加抗抑郁、抗惊厥的药，是不是觉得我心理有问题？”这两类药是神经病理性疼痛的辅助镇痛药，作用是降低神经的过度敏感，帮着止痛，与“想不想得开”无关；具体能不能用、怎么用，要看您的疼痛类型和身体状况。
• “只要加到不痛就行。”忽视不良反应硬加，反而容易把自己推成“难治”。

八

最后一件事：把这句话带去门诊

走到这里，您已经知道：“难治”说的是某一种药、某一种用法到了边界，而不是“您这个人没有路了”。药物控制这条路还没走完——阿片轮替、换给药途径、加辅助镇痛药；往下还有神经阻滞、鞘内泵、放疗与骨稳定；此外还有睡眠、情绪、能不能下床这些容易被漏掉的一半。它们分散在不同科室手里，需要有人替您串起来。而这件事的开头，往往就是您把那句话问出口：

“我现在的痛，按规范用药已经控不住了，我能不能请疼痛科一起评估一下？”

问一次，可能就多一条路。

难治性癌痛的前提，是规范治疗已经做到位、痛还是压不住——所以这一篇是从中间讲起的。更靠前的那一段：分级怎么打、三阶梯怎么排、爆发痛来了怎么用速效药。早在2017——2018年间就有人为我们做了详细的介绍，

• 《癌痛，到底有多痛？》
• 《癌痛治疗的19个误区》（上）｜（下）
• 雅颖癌性止痛入门课程（一）·分级并不难
• 雅颖癌性止痛入门课程（四）·盐酸吗啡片
• 雅颖癌性止痛入门课程（五）·归零和滴定
• 雅颖癌性止痛入门课程（九）·天目山之问（二）
• 《雅颖：冰山上的一朵雪莲》

以上出自公众号「与癌共舞」和「与爱共舞订阅号」，癌性止痛系列署名雅颖本人。

图片来源：包图网

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