双重联合后的“再突围”：一例长病程T2DM老年患者的简化治疗路径

*仅供医学专业人士阅读参考

面对胰岛功能减退、多重代谢紊乱与靶器官损害并存的老年患者，血糖控制欠佳时应如何调整方案？当强化治疗面临依从性与安全性的双重挑战，简化策略是否仍可能奏效？本病例或许能提供一些启示。

病例资料

基本情况：患者女性，65岁。

主诉：口干多饮11年，血糖控制不佳1周。

现病史：患者11年前无明显诱因出现口干多饮，无消瘦，无视物模糊，无四肢麻木，查空腹血糖15mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服药降糖治疗（具体不详）。2年前因血糖控制差，于我院调整降糖方案为“甘精胰岛素利司那肽注射液 14U qd、达格列净二甲双胍1片qd”降血糖。1周前自测空腹血糖12mmol/L，餐后最高18mmol/L，无明显恶心呕吐、无头晕头痛等不适，为求进一步诊治收入院。

既往史：既往体质一般，否认心脑血管重大病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认其他慢性病史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

家族史：否认糖尿病家族史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压158/70mmHg。身高160cm，体重70kg，体重指数（BMI）27.34kg/m²，腰围85cm。

实验室检查：

影像学及其他检查：

诊断：

• 2型糖尿病伴血糖控制不佳
  

• 2型糖尿病肾病
  

• 高血压病1级
  

• 高脂血症
  

• 颈动脉粥样硬化
  

• 脂肪肝
  

• 左肾结石

诊疗思路:：

患者老年女性，2型糖尿病（T2DM）病程长达11 年，胰岛功能较差，且合并糖尿病肾病、高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、脂肪肝等多重代谢紊乱及靶器官损害。治疗核心目标在于强效平稳降糖，同时兼顾降压、调脂稳斑、肾脏保护，实现综合达标。出院前应尽量简化方案，以提高患者院后治疗依从性。

治疗方案与治疗过程：

入院初期予以胰岛素泵联合二甲双胍缓释片强化降糖，根据血糖监测情况，逐步联合口服达格列净及西格列他钠片，血糖渐改善；为进一步简化方案、减少注射次数、降低低血糖风险，后逐步停用胰岛素泵，予以德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18U每晚1次皮下注射，血糖日趋平稳（见表1）。同时继续予阿托伐他汀钙片调脂稳斑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，厄贝沙坦、美托洛尔缓释片降压，非奈利酮片降低尿蛋白等对症支持治疗。

表1 治疗期间降糖方案及血糖监测记录（mmol/L）

随访情况：

出院后约3个月（6月15日）随访结果显示，患者体重降至65kg（下降5kg），腰围缩至78cm（减7cm），血压130/70mmHg，HbA1c 6.7%，FPG 6.5mmol/L，2hPG 8.6mmol/L，TC 4.6mmol/L，LDL-C 1.62mmol/L，代谢指标整体显著改善。

病例特点及治疗决策分析

本病例为老年T2DM患者，病程长，既往已使用“基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）”复方制剂联合口服药物降糖，但血糖仍控制欠佳，入院后遂予以胰岛素泵强化治疗，但每日多次注射对老年患者依从性构成巨大挑战，单纯增加胰岛素剂量可能增加低血糖发生风险，且患者同时存在超重、蛋白尿、高血压、高血脂等心肾风险因素，亟需一种既能有效控糖、又兼具心肾保护，且低血糖风险低、操作简便的治疗方案。

《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗与基础-餐时胰岛素方案降糖疗效相当，低血糖风险低，并兼顾体重管理[1]。德谷胰岛素作为超长效基础胰岛素类似物，平稳覆盖全天基础血糖；利拉鲁肽以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，并延缓胃排空，可降低空腹及餐后血糖。二者机制协同，可覆盖T2DM多重病理生理环节。大型随机对照试验已充分证实基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗的优效性，DUAL II China研究表明在基础胰岛素控制不佳T2DM人群中，与德谷胰岛素相比，第26周时德谷胰岛素利拉鲁肽可使HbA1c进一步降低0.92%，减轻体重并减少低血糖事件[2]，且每日胰岛素剂量更低。

基于以上共识建议、循证依据，患者血糖可控后，遂停用胰岛素泵，启用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，每日一次给药简化治疗，监测结果显示每日血糖控制平稳。此外，治疗方案需兼顾合并症，联合达格列净二甲双胍缓释片不仅能强效降糖，还可提供肾脏保护和心血管获益，西格列他钠作为PPAR全激动剂有助于改善胰岛素抵抗和血脂谱，非奈利酮降低蛋白尿、可延缓糖尿病肾病进展。整体方案全面覆盖血糖、血压、血脂、蛋白尿等多重管理目标。

治疗体会

对于长病程、胰岛功能欠佳，合并多重代谢紊乱、靶器官损害的T2DM患者，当基础胰岛素方案血糖不达标的时候，不建议一味追加胰岛素剂量或注射次数。基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂可实现“增效、减副、简捷”三重目标，结合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非奈利酮等药物，可进一步落实心肾保护，帮助多病共存的老年T2DM患者实现从单纯控糖走向多维度综合代谢达标。

专家简介

仇海燕教授

• 杭州市第一人民医院内分泌科，副主任医师，医学博士，毕业于首都医科大学
  

• 对糖尿病、肥胖、痛风、甲状腺疾病、肾上腺疾病等有丰富的临床经验
  

• 浙江省中西医结合学会内分泌专业委员会青年委员会委员
  

• 浙江省医学会内分泌学会肾上腺学组委员

参考文献：

[1]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J].中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.

[2] Pei Y, et al. Diabetes Obes Metab. 2021;23 (12):2687-2696.

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