这两种抗精神病药，真能“一统天下”？

长期以来，主流精神分裂症治疗指南都认为，抗精神病药总体疗效差不多，除了氯氮平——它只留给难治性患者。但过去一年发表的两项大型研究，给出了不同答案：在非难治性精神分裂症中，奥氮平和利培酮，这两种最早获批的第二代抗精神病药，确实比其他药更胜一筹。

与此同时，一些更新、更被看好的药，比如卡利拉嗪和卢美哌隆，疗效较低，但副作用负担也更小。有专家指出，知道这一点非常有帮助。治疗任何精神疾病，包括精神分裂症，都要在疗效、安全性和耐受性之间找平衡。

疗效层级，逐渐清晰

迄今最大的抗精神病药头对头随机试验，叫SINO研究。它纳入3067名中国成人，年龄18到45岁，都是精神分裂症急性加重住院患者。研究者把他们随机分到七种药：阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮，或第一代抗精神病药氟哌啶醇、奋乃静。

结果发现，奥氮平和利培酮并列第一，阳性和阴性症状量表（PANSS）评分从基线下降最多，都达到57%。这比其他第二代药物统计学上更高，后者PANSS下降在49%到51%之间。该报告2025年10月发表在《美国精神病学杂志》。不过，奥氮平和利培酮在统计上并没有比氟哌啶醇（下降54%）或奋乃静（下降52%）更有效。

看两周早期反应，利培酮优于其他三种第二代药物，奥氮平优于齐拉西酮。总体看，68%的患者在六周时对奥氮平或利培酮有反应，这是第二代抗精神病药中最高的。奥氮平和利培酮的全因停药率也是七种药中最低的。

2026年2月《柳叶刀》发表了一项大型网络荟萃分析，纳入388项随机临床试验、78193名参与者，其中64%为男性，涉及24种抗精神病药，也发现类似、有临床意义的疗效差异。在美国可用的抗精神病药中，氯氮平、奥氮平和利培酮对总体症状的效果相对安慰剂最强，标准化均数差分别为-0.90、-0.57和-0.53，并且优于多种其他抗精神病药。

这项网络荟萃分析有几个重要优点：纳入了广泛抗精神病药，包括2024年9月获批的呫诺美林-曲司氯铵；关注临床相关结局；并确认了所有纳入研究的随机化过程。呫诺美林-曲司氯铵疗效排在前三分之一，但耐受性排最后，因为50%的参与者停药。

两项研究都清楚表明，临床医生选择抗精神病药时面临权衡：三种最有效的药，副作用负担也往往更大。比如，奥氮平体重增加风险最高，在SINO试验中可达其他药的三倍。网络荟萃分析显示，氯氮平和奥氮平静镇风险更高，而利培酮与高泌乳素血症和锥体外系症状相关。

有专家说：“急性期每天都在做判断。你是先用可能更快、更完全改善的药，比如奥氮平或利培酮，还是直接就用耐受性更好的药？”

从一开始就想着依从性

一位临床教授指出，这些最新发现证实了此前荟萃分析的结论：氯氮平更优越，奥氮平和利培酮也一直排在前面。

“其余就是其余。它们太接近，不好说谁更好。底线是，它们都有效。即使是对卢美哌隆——荟萃分析发现它对症状影响最小，标准化均数差-0.23——需治疗人数也是个位数，说明它仍是值得考虑的药物。”

这位教授说，患者之间治疗反应和副作用差异很大，所以最大挑战是找到对某个具体人有效的药。首先，我们了解既往什么药有帮助。如果患者愿意用曾经有效的药，那当然是首选。”

如果患者想换药，建议就是，倾向于在尊重患者价值观和偏好的同时，引导他们选择也有长效针剂（LAI）的口服抗精神病药。第二代抗精神病药中，这类药包括阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮和利培酮。

长效针剂使用不足。全国研究估计，长效针剂的临床使用率只有13%到20%。临床医生觉得患者不会想要，或者认为自己的患者依从性没问题。实际上，依从性问题很普遍：约一半精神分裂症患者至少部分不依从。

有临床医生在精神病后康复项目中，她的很多患者处于治疗早期，她从一开始就关注耐受性和依从性。 她有一位患者，大学时首次精神病发作，休学，住院。她首先开始口服阿立哌唑。阿立哌唑是多巴胺受体部分激动剂，抗精神病疗效居中，但和其他多巴胺受体部分激动剂一样，副作用负担较小。 患者反应良好，医生很快把她转为长效针剂阿立哌唑。现在她20多岁，已经一年无症状，回到学校，和同龄人社交。

至于奥氮平，这位医生很少给患者开，因为它带来体重增加、血脂异常和糖尿病风险。“我知道，一开始用奥氮平，就可能造成这些心脏代谢副作用，所以我们不把它作为起始抗精神病药。” 至于利培酮，它有较高的内分泌和生殖副作用风险，比如高泌乳素血症、溢乳和月经周期不规律，所以她对年轻女性使用很谨慎。

近年来抗精神病药选择变得更复杂，建议临床医生考虑所有选项。要向患者解释获益和潜在副作用，确保患者完全接受。尽可能和患者分享信息，如果他们参与决策，就更可能坚持治疗，具有良好依从性。

总之，抗精神病药没有完美选择，只有最适合患者的权衡。疗效最强的，未必耐受最好；耐受最好的，未必疗效最强。选药，是一场和患者一起做的个体化决策。

参考文献

Zhao G, et al. Efficacy and Tolerability of Seven Antipsychotic Drugs in Acutely Ill Patients With Schizophrenia: A Randomized, Multicenter, Assessor-Blinded Trial. Am J Psychiatry. 2026 Feb 1;183(2):112-123. doi: 10.1176/appi.ajp.20250111.

Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidopaminergic and muscarinic antipsychotics for acute schizophrenia: a network meta-analysis of randomised controlled trials indexed in international English and Chinese databases. Lancet. 2026 Feb 28;407(10531):876-891.

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