如何看待男子购买重疾险10年后确诊结肠癌被拒赔，保险公司称系“遗传性疾病”？

这个拒赔理由合理吗？

由于没看到全部证据材料，可能最后该不该赔应由法院进行裁判，如果从我个人而言，我更倾向于投保人，这是不合理的，最后保险公司应予支付。

从程序上，保险公司关于免责条款的提示和明确说明义务是否实际履行。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，泰康人寿的“遗传性疾病免责”条款属于典型的免除保险人责任的格式条款。保险公司必须举证证明其在2011年订立合同时，已就该条款向投保人郑某某进行了足以引起注意的提示和明确说明。从新闻披露的信息来看，肖某的代理律师郭刚明确表示，条款中没有明确对“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”免责的明示；泰康人寿工作人员无法就该条款的具体含义和适用标准进行解释，仅表示“应该由医生说了算”。这可能说明保险公司很可能无法完成其举证责任。在司法实践中，法院对保险公司未尽提示说明义务的免责条款一律认定为不产生效力。

从实体上，保险公司关于“遗传性疾病”的认定可能缺乏科学依据。

其一，“遗传性疾病”的合同定义如果过于模糊，应作有利于被保险人的解释。如果双方所签订的保险合同对“遗传性疾病”通常仅作概念性描述，并未列明具体疾病清单，也未约定明确的认定标准。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

其二，“遗传倾向”也不等于“遗传性疾病”。有四川肿瘤专家指出，结肠癌有一部分是遗传性的，有一部分不是，不能单凭推测认定，应通过基因检测确认。世界卫生组织对遗传性疾病的定义是出生时就携带致病基因且已出现相应症状的疾病，而绝大多数癌症（包括结肠癌）是后天基因突变累积的结果，即使有家族史，也只代表存在“遗传易感性”或“遗传倾向”，并不等于所患疾病就是“遗传性疾病”。

其三，保险公司未做基因检测，仅凭家族史推断，也属于“擅自推测”。根据新闻，泰康人寿仅根据肖某父亲15年前患癌，就推断肖某的“降结肠恶性肿瘤”属于遗传性疾病，既未让肖某做基因检测，也无任何医学诊断证明该病与遗传因素存在直接因果关系。退一步讲，即使肖某所患“家族性息肉病”属于遗传性疾病，保险公司还必须证明该遗传性疾病与“降结肠恶性肿瘤”这一重大疾病之间存在直接因果关系。

给大家找一个案例：保险合同对第9.9条的遗传性疾病，仅表述了生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征的概念，却没有明确的认定标准，故应认定保险合同对此约定不明。现杨某1所患黏多糖贮积症Ⅱ型疾病是否属于遗传性疾病，在太平洋保险怀化公司自认该认知在我国医学界无定论的前提下，一审法院依据双方当事人未事先约定的人民卫生出版社的《临床遗传代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》认定黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病，显然作出了对保险公司有利的解释，与法律规定不符。也就是保险合同对“遗传性疾病”仅有概念描述而无明确认定标准，应认定约定不明，法院判决保险公司支付保险金518200元：

买重疾险有哪些坑要小心？

第一，警惕条款模糊与释义不透明之坑。重疾险合同作为高度专业化的格式文本，其风险首先源于条款设计的抽象性与不透明。实践中，部分免责条款仅作概念描述，缺乏具体的疾病清单与认定标准，对疾病名称、诊断标准及赔付条件等核心内容亦使用模糊表述。更有甚者，将"遗传倾向"与"遗传性疾病"恶意混同，将家族史或基因检测阳性直接等同于遗传病以规避赔付。投保人投保前应要求保险公司提供基于ICD-10编码的具体疾病清单，明确区分各类医学概念，并索取书面确认文件，以锁定保障范围，防止理赔时因条款歧义陷入被动。

第二，警惕隐性免责与销售误导之坑。除明示的免责条款外，合同结构的隐蔽性与营销环节的违规操作同样值得高度关注。部分保险机构利用信息不对称，将限制赔付的附加条件藏匿于"保险责任"章节，而非置于显眼的"责任免除"部分，致使消费者误判保障覆盖程度。同时，保险代理人为促成交易，常夸大保障范围，对免责条款避重就轻，甚至完全不予实质性说明。投保人应仔细通读全文，重点研读"保险责任""责任免除"及"释义"三大章节；投保全程应要求代理人逐条解释条款，甚至可以进行录音录像，妥善保存所有书面材料，确保自身知情权得到充分保障。

第三，警惕健康告知陷阱之坑。在投保履行环节，健康告知的不当处理是引发理赔纠纷的直接诱因。部分投保人因缺乏专业认知，在填写健康告知问卷时未如实披露既往病史或家族史，导致后续理赔时被保险公司以违反如实告知义务为由拒赔。对此，投保人应严格遵循"有问必答、不问不答"的原则，如实、全面地填写健康告知问卷。同时，务必妥善保管体检报告、病历资料等关键证据，为日后可能发生的争议留存有力依据。通过规范投保行为与强化证据意识，投保人可有效构筑自我保护屏障，切实维护自身合法权益。