肌酐正常，肾功能为什么可能已经掉了三成

体检报告上那一行常常是这样的：血肌酐 98 μmol/L，后面印着参考范围 59 到 104，没有向上的箭头。下一年再查，105，箭头出来了，医生看完说去肾内科挂个号。

从 98 到 105，差了 7。可如果肾脏是从 105 这个数字才开始出问题的，为什么一过线医生就这么当回事？反过来问更要紧：98 那一年，肾真的没事吗？

答案是不一定。血肌酐在下坡路的前半段反应很钝，等它抬头的时候，能干活的肾单位往往已经少了相当一部分。要弄清为什么，得从肌酐是什么东西说起。

肌酐是肌肉的废料，不是肾脏的成绩单

肌肉里储着肌酸和磷酸肌酸，供快速收缩用。这些分子会以一个大致固定的速率自发环化脱水，变成肌酐。肌酐对身体没用了，进血液，主要靠肾脏排掉。

所以血里的肌酐浓度取决于两个量，每天造出多少，和每天排掉多少。造的那一头取决于肌肉总量，排的那一头取决于肾脏。两个人肾功能一模一样，一个 85 公斤常年练力量，一个 48 公斤卧床半年，前者的血肌酐会明显高于后者。这不是前者肾差，是前者肌肉多。

反过来的情形更要留心。一位老人半年里瘦了十斤，掉的主要是肌肉，肌酐的产量跟着降。哪怕这半年他的肾功能也在往下走，两股力量一抵，报告单上的数字可能几乎没动，甚至比去年好看一点。KDIGO 2024 年的慢性肾脏病指南在讨论为什么要引入胱抑素 C 时写得很直白：肌酐与肌肉量直接相关，在体型偏离常规、脊髓损伤、肌少症这些情况下，用它估算肾功能可能给出误导性的结果。

还有一层，参考范围是从一群人身上统计出来的，不是你自己的基线，各家医院定的区间也略有出入，以报告单上印的那一栏为准。男性的区间上下相差差不多一倍。一个人从区间的低端走到上限，报告单上全程没有箭头，可这段路对应的肾功能差别相当大。

按 2021 年发表在《新英格兰医学杂志》上的 CKD-EPI 公式算一遍就看得见。一位 55 岁男性，血肌酐 60 μmol/L 时估算滤过率约 110 mL/min/1.73m²；同一个人，肌酐涨到 100 μmol/L，估算滤过率约 77。两个数字都印在参考范围里面，都没有箭头，中间已经掉了三成。

开头那位报告单上印着 98 的人，如果是 55 岁男性，按同一公式算，估算滤过率约 78。

年纪大、体型小的人更靠边。同一公式算下来，一位 80 岁女性的血肌酐刚好压在 84 μmol/L（不少医院女性区间的上限）时，估算滤过率就已经落到 60 这条线上了。她的报告单依然干净。

肾脏还有两套代偿，把肌酐这个信号压住了

上面讲的是算术。接下来是肾脏本身在做什么。

第一套代偿发生在肾小球。人的两个肾加起来有上百万个肾单位。一部分肾小球因为糖尿病、高血压或者别的原因废掉之后，剩下的那些会把自己的滤过率提上去，把走掉的那份工作分担过来。这是 1982 年 Brenner 等人在《新英格兰医学杂志》上提出的假说，后来被大量实验和临床观察支持。

剩下的肾单位在超负荷运转，总的滤过率看着还凑合。血肌酐是总滤过率的产物，三分之一的肾单位已经没了、剩下的在替它们干活，它感受不到。

这套代偿还有代价。单个肾单位滤过压升高，肾小球毛细血管长期承受更高的跨膜压力，足细胞和滤过屏障会被磨损。屏障一松，本该留在血里的白蛋白开始少量漏进尿里。超滤这个代偿动作本身会在尿里留下痕迹，而这个痕迹出现得比血肌酐的变化早。

第二套代偿发生在肾小管。肌酐不只靠肾小球滤过排出，近端小管上的转运体还会把它主动分泌到尿里。1985 年 Shemesh 等人在《肾脏国际》上报告了 171 例各类肾小球疾病患者，同时测肌酐清除率和菊粉清除率（菊粉只被滤过、不被分泌和重吸收，是当时的金标准）。结果肌酐清除率平均是菊粉清除率的 1.64 倍，也就是高估了六成多。给患者静脉用西咪替丁阻断小管分泌之后，这个比值回落到接近 1。

这篇论文里最要紧的一条是：分泌占的比例与滤过率呈反向关系，肾病越重，小管分泌那一份占的比重越大。他们在纵向随访的 28 例病情恶化者和 26 例缓解者身上都看到了同一个规律。作者的结论写得不客气：用肌酐去评估或随访肾小球疾病的患者，会得到大幅且难以预测的高估。

两套代偿的方向是一致的。肾小球那边靠剩余单位超滤维持总量，肾小管这边靠加大分泌把肌酐往外推，结果都是让血里的肌酐浓度看上去没那么难看。这不是化验做得不准，是生理上本来就有这两套代偿。KDIGO 2024 指南在比较估算滤过率和实测滤过率时列了一张对照表，其中两条正是：估算值滞后于滤过率的真实变化，而且会被滤过之外的因素干扰。

尿里的白蛋白比血里的肌酐来得早

如果超滤会把白蛋白挤漏出来，那么查尿应该更早发现问题。中国的流调数据把这个先后顺序摆得很明白。

2012 年发表在《柳叶刀》上的全国横断面调查，最终纳入 47204 人。校正后估算滤过率低于 60 的比例是 1.7%（95% 置信区间 1.5 到 1.9），有白蛋白尿的比例是 9.4%（8.9 到 10.0）。慢性肾脏病按指南定义算，滤过率低于 60 或者存在白蛋白尿都算，总体患病率是 10.8%（10.2 到 11.3），推算约 1.195 亿人。

两项指标有重叠，所以 1.7% 加 9.4% 得到的 11.1% 会比 10.8% 大一点，不能直接相加。但主次关系很清楚：这 10.8% 里，滤过率确实掉到 60 以下的只占很小一部分。按总体和滤过率那一项的差值粗算，八成以上的人是靠尿里的白蛋白被发现的。只查血肌酐的体检套餐会把他们大部分放过去。

尿白蛋白具体查什么？临床上用尿白蛋白与肌酐比值（英文缩写 ACR 或 UACR），取一次晨尿就能做，用尿里的肌酐当分母校正尿液浓缩程度，避免喝多喝少影响结果。指南把它分成三档：低于 30 mg/g 为 A1，30 到 299 为 A2，300 及以上为 A3。注意这是尿常规里"尿蛋白"那一栏查不出来的：普通尿蛋白定性到加号级别时，漏出量往往已经不小了，早期的少量白蛋白漏出它测不到。

KDIGO 2024 指南把这一点写成了明确的执业要点：对有风险和已患慢性肾脏病的人，用尿白蛋白测定和滤过率评估两项一起查。不是二选一。

报告单上要凑齐哪几个数

把上面的机制翻译成可操作的，有三条。

第一，看估算滤过率而不只看肌酐，并且看清用的是哪个公式。2021 年那篇论文提出的 CKD-EPI 版本去掉了原先公式里的种族项。KDIGO 2024 的推荐（1B 级）是：有条件测胱抑素 C 的，用肌酐和胱抑素 C 联合估算，因为两个标志物受干扰的方向不一样，肌酐受肌肉量影响，胱抑素 C 受激素使用、甲状腺疾病、肿瘤影响，两个一起估算比单用任何一个更贴近实测值。指南也要求实验室把低于 60 的估算值标记为偏低。

第二，指南把尿白蛋白与肌酐比值和滤过率评估列为并行的两项，取一次晨尿即可。指南里被列为需要筛查的人群包括糖尿病、高血压、心血管病、高尿酸血症、有肾病家族史、长期服用可能影响肾脏的药物，以及做过肾脏手术或有过急性肾损伤的人。

第三，一次异常不等于慢性肾脏病。指南要求慢性化的证据是持续至少 3 个月，并且专门提醒不要根据单次异常的估算滤过率或者白蛋白比值判定慢性，因为这有可能是一次急性肾损伤或者急性肾病留下的。按指南的做法，第一次查出来偏高之后要隔一段时间复查，再据两次结果判断，而不是凭单次结果下结论。

这些机制不能推出什么

得把边界划清楚，免得走到另一个极端。

肌酐并非没有用。它便宜、可重复、随处能做，是估算公式里的主力，只是要配着年龄、性别和尿白蛋白一起读，别单独看那个有没有箭头。

估算滤过率落在 60 到 90 之间，也不等于得了肾病。随年龄增长滤过率有生理性下降，如果没有白蛋白尿、影像正常、也没有其他肾损伤的证据，这个区间本身不构成诊断。指南分期里滤过率和白蛋白尿是两个维度，判断风险时两个都要读。

尿白蛋白一次阳性同样不能定案。发热、剧烈运动、泌尿系感染、血糖明显升高、心力衰竭的时候都可能出现一过性的白蛋白漏出，需要复查确认。

胱抑素 C 也不是万能的替代品。前面提到它受激素使用、甲状腺疾病和肿瘤影响，指南的立场是两个标志物联合使用，不是用一个替掉另一个。

至于文章开头那位从 98 走到 105 的人，医生当回事不是因为多出来的那个 7，而是因为这条趋势线。同一个人、同一台仪器、同一个方法，两年之间稳定地往上走，比一次结果在不在参考范围里更能说明问题。这也是为什么体检报告值得自己存一份：单看今年那张纸，很多变化是看不出来的。

参考来源

• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024

• Inker LA, et al. N Engl J Med 2021

• Zhang L, et al. Lancet 2012

• Shemesh O, et al. Kidney Int 1985

• Brenner BM, et al. N Engl J Med 1982

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