未来五年 医保管理有何变化

医保事业发展将突出6项特征

中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授

王震

《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）以推动医保事业高质量发展为主题，提出了公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保的建设目标，对“十五五”期间医保事业发展进行了全面部署和安排。“十四五”期间，多层次医疗保障体系基本成型，现代化的医保治理模式不断完善，一些重大改革相继完成。在此基础上，围绕“十五五”期间医保事业的高质量发展目标，《规划》体现出6项突出特征。

突出了规范统一在我国医保体系建设初期，囿于当时的条件和背景限制，地方形成了适应本地经济、社会、人口状况的制度和政策。这种地区之间的差异在当时的条件下有利于快速实现医疗保障全民覆盖。经过十几年的发展，这种地区间的政策差异不利于医保效能得到充分发挥。对此，《规划》强调制度和政策上的规范统一。在待遇保障上，要坚持基本医保“保基本”，完善全国统一的医保待遇清单制度；在运行机制上，加快推进省级统筹，实现政策上规范、基金上统筹，同时压实地方责任，提高基金使用效率。同时，规范居民大病保险制度、职工大病保险和大额医疗费用补助等，规范企业补充医疗保险，健全全国统一的失能等级评估标准等。

突出了对重点人群的保障随着我国人口结构的变化以及疾病谱的变化，医疗保障需求也在发生变化。“健康中国”战略要求，要为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务。在此过程中，建设生育友好型社会、积极应对人口老龄化等任务都为医疗保障带来了新的挑战。对此，《规划》要求进一步完善生育医疗保险制度，着力提高生育保险的保障效能。在生育保险的保障基础上，不断提升生育医疗费用保障水平，推动实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。同时，《规划》提出，全面推行长护险制度，完善长护险服务政策，提升长期护理服务能力和技术水平。

突出了对医药行业、医疗机构的赋能医保作为主要的医药服务的支付方，不仅为参保人员就医看病提供保障，也为医药行业、医疗机构的发展提供支持。《规划》将赋能的原则贯穿支付管理的全过程，通过医保支付政策、价格政策等，推动医药行业、医疗机构高质量发展。在支付方式改革方面，《规划》提出要动态调整病种分组和支付标准，使其更适配医疗机构临床实际、更适应临床技术的创新和进步。在医疗服务价格改革方面，《规划》提出了建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。同时，《规划》还提出了探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，在促进多样化医疗服务供给的同时，也为医疗机构发展留出了空间。在结算政策上，《规划》提出完善医保基金预付、结算清算等机制，加快资金清算，加快推进即时结算、直接结算等。

突出了医保在“三医”协同发展与治理中的作用《规划》提出，通过充分发挥医保引导资源配置的功能，促进“三医”协同发展和治理。其中，一要根据分级诊疗的要求，促进优质医疗资源均衡分布，支持医疗卫生强基工程建设，完善紧密型县域医共体的医保支付政策；二要与促进公立医院改革、药耗集采等重点改革协同，支持医学检查检验结果互认和影像资料共享。

突出了基金监管的科学化与精细化医保基金是老百姓的“救命钱”。《规划》针对基金管理，突出了精细化、科学化趋势，提出探索建立中长期精算模型，通过精算模型匹配基金收入与支出；提出了基金运行监测预警的3个机制，即基金运行和监测机制、风险预警机制以及风险应对机制。在定点医药机构管理上，《规划》要求探索优化区域定点医药机构资源配置，严格定点医药机构准入管理，对定点医药机构实行分级分类管理，通过精细化定点医药机构管理提高医保基金的运行效率。在基金使用监管上，《规划》要求持续强化监管力度，依托大数据模型建立全方位全链条基金使用监管长效机制。

突出了数智化、智能化“十四五”期间，全国建成了统一的医保信息平台，制定了多项医保标准编码，建立了医保管理的“通用语言”，医保大数据体系建设不断完善，为医保的数智化、智能化奠定了基础。《规划》将医保高质量发展建立在大数据技术应用、智能化管理的趋势上，提出将数智化、智能化理念贯穿医保管理的全链条，通过落实诸多医保建设的民生实事和重大工程，提升医保治理效能。比如，在参保方面，在全民参保数据基础上推动“一人一档”建设，精准赋能医保扩面；在药品价格监测上，继续完善“购药百事通”，方便居民购药，丰富应用场景；在医保基金使用监管上，建立从住院到门诊、从药品到耗材使用等多个医保大数据监管模型。

立足协同 为医院发展注入医保力量

浙江大学医学院附属第二医院副院长张茂

医保办主任林敏

医保办副主任胡奇吉

《国民健康“十五五”规划》和《全民医疗保障“十五五”规划》相继发布，成为推进实现“健康中国2030”战略目标、深化医药卫生体制改革的关键行动纲领。浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙大二院”）坚持以人民为中心，在医院医保管理中深入贯彻《规划》要领，立足“三医”协同，为医院在“十五五”期间实现进一步高质量发展赋能增效、固本兴新。

深入总结经验

“十四五”期间，浙大二院综合实力迈上新台阶，在三级公立医院绩效监测中始终位居全国第一方阵前列。其中，医院医保管理部门多措并举，给予医院有力支持。

在医保管理上，医院牵住支付方式改革“牛鼻子”，充分发挥精细化和信息化优势。在过去5年里，按病组（DRG）付费入组率保持在99%以上，DRG总权重提升65%，15日再入院率降低70%，住院次均费用下降近7个百分点，药耗占比降低3.4个百分点，平均住院日缩短至5天以内。为支持医院医学高峰建设和创新技术开展，医院向医保管理部门成功申请和修订“经导管心脏瓣膜介入治疗”等新技术新项目20余项。积极参与国家试点，医院被评为国家医保局智能监管改革试点单位和真实世界医保综合价值评价国家可信评价点。

落实功能定位

未来5年是国家加快推进分级诊疗的关键时期，浙大二院致力于成为疑难重症的诊疗中心。

一是全力承担并落实好国家区域医疗中心建设任务，破解居民跨区域就医难题。二是推动医院优势学科取得更大突破、拥有更大国际影响力，同时带动支撑学科共同发展，并着重提升疑难重症和罕见病诊治能力，提高四级和微创手术占比，进一步提升CMI（病例组合指数）。三是推动优质医疗资源下沉与疑难危重患者上转双管齐下，加强远程会诊，指导市县级协作医院紧密型医共体建设，在区域影响范围内建立畅通有效的转诊转运机制，使疑难危重患者得到更及时有效的治疗。

打造创新高地

浙大二院传承创新基因，“十五五”期间仍将以发展新质生产力和攻关“卡脖子”问题为己任，持续推动创新。

一方面，进一步完善以攻克重大疾病为目标的创新中心模式，依托经血管植入器械全国重点实验室等国家级平台，强化“医、学、政、企”协作力度，加强国际合作与多中心研究，支持临床试验成果转化与应用，致力于在异种移植、人工智能、脑机接口、生物治疗、医工交叉器械等领域研发培育从“0到1”的原始创新和标志性成果。另一方面，用好医保激励创新政策，积极组织临床科室申报浙江省创新医药技术医保支付激励管理项目，在使更多新技术新药品惠及更多患者的同时，提高医院和企业对于创新的积极性。此外，作为真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络成员，浙大二院继续配合浙江省渐进式医疗服务价格项目管理试点工作，为医药创新项目进医保提供更多临床支持和可信数据。

升级管理工具

按病种付费3.0版分组方案对各级医院的影响持续加大，对医院的诊疗模式和运营能力提出更高水平和更深层次的要求。

在此形势下，浙大二院以变应变。一是紧跟政策导向，及时分析分组方案变化所产生的影响，同时从病案数据和诊疗费用中挖掘更深层次临床诊疗和运营管理所需信息，及时反馈临床，并利用多学科协同机制，推进院内“三医”部门协同，提高决策响应速度。二是强化成本核算，以病组为管理单元进行测算，结合标杆理论等管理手段和快速康复等临床理念综合管控，结合医院实际推动用临床路径规范诊疗行为及流程。三是优化管理手段，开发基于深度学习原理的“收费—DRG分组”预测模型，将通过人工校验审核的病例作为训练数据，形成DRG管理知识库，智能辅助病例入组、规则校验，大幅缩短管理响应周期。该模型伴随政策变化持续动态升级，大幅提高人工全口径核查效率。

守护基金安全

医疗保障法出台，标志着医保基金监管进入新阶段。监管体系将全方位、多层次、立体化建立，大数据大模型监管对于收费、药品、耗材的监控更加精确。

浙大二院凝聚守护好医保“救命钱”的共识，将以普法宣传为契机，进一步强化全院防范医保基金违规使用的意识，落实好全院联动、多部门协同的管理机制，建设一支学科齐全、配置合理的专业管理队伍。医院服务体量大、医护人员多，需从“人防”向“智防”转变，做好院内监管。同时，继续完善自主研发的智能化医保管理助手，扩展事前事中实时审核模块功能和规则，将政策宣教融入日常监控，做到实时提醒绝大部分的医保规则。另外，提升算力，加大人工智能技术支持力度，建设医保管理智审体。充分利用大模型文本精准解析、深度语义理解和临床逻辑推理功能，全景接入医院信息系统、实验室信息系统等，通过规则解读、投喂以及不断优化，将智审体训练成“一名经验丰富的医保审核人员”，为日常智能审核反馈、病历记录和收费审核发挥“倍增器”作用，实现效能最大化。

推动商保衔接

关于建成多层次医疗保障体系，浙大二院将继续响应利好政策，在医保部门的指导下推进商保入院衔接工作，并积极争取政策支持，畅通商保目录创新药进院渠道。医院将推动医保商保一站式结算平台和商保服务中心全面落地、规范运行，并结合医疗新技术、新服务、新药品、新器械，与商保公司共同探索更多个性化的保险产品，满足多元需求，促进健康消费，支持商保在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。

建设健康中国的关键征程已经开启。浙大二院将勇于担当，不负使命，通过进一步加强医保管理，打造“居民得健康、基金可持续、医院快发展”的“浙二实践”样板。

链接 医保“十五五”规划关键词

日前，国家医保局举办《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动。我们围绕活动发布的内容，总结《规划》的关键词。

•以人民为中心——

《规划》体现以人民为中心的发展思想，目标指标的设计和6个医保的提出均围绕人民需求。参保率保持在95%并保持稳定，体现对人民的承诺。重点任务中的5个民生实事，如医保助力基层行动等，与居民看病就医密切相关。将长期护理保险单独设章，着眼人口老龄化形势，补齐保障短板。6个医保协同一体推进，将进一步解决居民就医的后顾之忧。

•科学医保——

科学医保是在“公平、法治、安全、智慧、协同”5个医保的基础上发展形成的。科学医保体现在指标设计和重点任务安排中，目标更加合理，任务经过精准测算。省级统筹、长期护理保险制度建设等工作均明确了时间表和路线图。科学医保将进一步夯实制度发展根基。

•生育保险扩面——

生育保险通过报销生育医疗费用、给予生育津贴，减轻参保人员生育费用负担。扩面使更多人被纳入保障范围，是服务人口发展战略的关键举措，也是回应家庭现实需求的暖心之策。政策表述从允许有条件的地方探索、指导地方探索、鼓励地方纳入，到《规划》提出“大力推动”。医疗保障法提出推进扩大生育保险覆盖范围，标志着此项工作从政策性推动迈向法治化保障。目前22个省份193个统筹地区出台支持性举措，参保人数达2.61亿人，同比增加717万人。

•医保支付支持创新——

按病种付费分组方案持续优化调整，每两年调整1次，回应临床诉求，顺应医疗技术发展趋势。3.0版分组方案将机器人手术单独分组，更好体现资源消耗。调节系数考虑医疗机构等级、功能定位和专科特色。《规划》还提出继续用好特例单议政策。所有统筹地区基本建立数据工作组，通过月度推送、半年发布，以及按病种专题分析画像，展示费用、结构、频度等举措，促进医疗机构高质量发展。

•新气象 新生态——

新气象指优化“十四五”期间举措，形成有效市场和有为政府结合的新机制，集中采购、价格治理、多渠道比价同向发力，医疗服务价格项目统一、动态调整、地区间比价协同。新生态包括：公平竞争，形成公开透明、广泛认同规则；多元平衡，立足基本医保，满足多层次需求，支持产业高质量发展；部门协同，促进“三医”协同，发挥市场主体作用；引领创新，药品首发价格形成机制、医疗服务价格项目预立项等将发挥作用。

•基金监管——

基金监管重点在于落实飞行检查、智能监管和长效机制。飞行检查明确目标任务、检查方式、对象和组织要求，国家飞检、省级飞检全覆盖，在力度深度广度上进一步延伸，处置宽严相济。智能监管重在事前提醒，推动违法违规线索断崖式下降。长效机制聚焦法律制度、监督检查机制、衔接联动机制、社会监督机制、教育引导机制等，标本兼治，重在治本，构建长效监管格局。

•便捷——

《规划》提出全面深化应用刷脸支付、密码支付、移动支付、信用支付，通过数据赋能整合资源，提升居民就医结算便利性，改善医疗机构就医秩序。4种支付方式针对不同场景和人群。目前全国384个统筹地区推进便捷支付，44万家医疗机构接入系统，信用支付在100多个统筹地区推进。下一步，将聚焦多次排队、排长队难点，推进一次支付，力争3年全面建成便捷支付体系。

•价值购买——

国家医保局部署真实世界医保综合价值评价，搭建评价体系，开展全国试点，制定药品医疗服务评价规范。依托医保结算和电子病历真实诊疗数据，联合重点医院，从有效性、安全性、经济性、创新性、可及性入手，开展全周期综合价值评估，弥补临床试验短板，判断基金购买价值。评价结果将被用于医保目录准入环节，评估实际获益、基金效益和患者负担，并融入集采制度改革。

•信息化——

全国医保信息化建设如火如荼，建成统一信息平台，坚实数据底座，服务13.3亿人，覆盖100多万家定点医药机构，每天发生2800万次结算，支撑改革，提供便捷服务，促进精细化管理和监管。《规划》提出提升公共服务和数字管理效能，包括智能客服、智能审核、一体化智慧医保管理服务等方面。同时关注网络安全、数据安全、隐私保护，在保安全前提下推进改革。将底气、锐气转化为老百姓的福气，支持改革落地，解除居民就医后顾之忧。

编辑：张漠 于洋

校对：杨真宇

审核：李诗尧 徐秉楠