全链闭环防控 海安破解县域监管困局

医保基金是民生保障的压舱石，基金安全事关千家万户。2026年，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，未来五年基本建成全方位、多层次、立体化基金监管体系。顶层设计日趋清晰，但下沉到县域层面，监管力量与监管任务之间的结构性矛盾逐渐凸显。

痛点剖析，精准识别监管症结

当前，县域医保监管普遍面临三重约束：一是编制固化，专职监管力量有限，常态化机制缺位，跨部门线索移送、跟踪督办闭环运转不畅；二是县域数字化治理基础薄弱，隐蔽违规识别成本高，监管难以向事前、事中延伸；三是重案件查办、轻源头防控，尤其是针对长护险等新兴险种，缺少配套系统化治理体系，风险防控存在短板。

以江苏省海安市为例，现有参保群众81.8万人，定点医药机构近700家，年度医保基金支出约25亿元，县域基金保障体量庞大、监管覆盖面广。其中，民营医院48家，占医院总数的77%，市场化主体监管复杂度高。在职退休比持续走低，基金运行长期承压。

面对现实制约，海安统筹事后协同兜底、事中数字管控、事前源头预防三大维度，探索形成一套低成本、易落地、可复制的全链条立体化监管体系，全力守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。

内外联动，织密事后监管网络

针对监管“人少事多”，跨部门整治“一阵风”等突出问题，海安向内盘活人力存量，向外破除跨部门协同壁垒，配套建立标准化处置流程，形成完整事后监管闭环。

一方面，整合队伍资源，推行跨岗全员练兵。统筹医保、卫生健康部门监管力量，搭建“核心+机动+补充”三级检查梯队，分级压实履职责任。基金监管专职人员为骨干力量，参加检查次数不少于全部检查次数的80%；中层和青年干部为机动力量，参与率不低于30%；两部门其他工作人员为补充力量，参与率不低于20%。

同步出台监管队伍管理规定，全员签订廉洁承诺书，构建差异化激励约束机制，强化违规监督问责，推动监管规范化、专业化、法治化。常态化开展业务研学、案例复盘活动，由骨干带队实战练兵，青年干部全程参与飞行检查、专项核查，在实战中锤炼问询技巧、证据固定、案件研判等业务技能，打造梯队分明的可持续监管队伍。

另一方面，固化协同机制，打通跨部门履职壁垒。基于专项整治的协同经验，海安着眼提前布局、延续整治成效，建立医保基金常态化监管联席会议制度，整合医保、法院、检察院、公安、财政、人社、卫生健康、市场监管、审计、税务等10部门监管力量。

同时，优化双层议事运行机制，推行“半年全域研判+即时专题会商”模式。全体会议每半年召开一次，通报进展、研判形势、部署任务；日常联动与专题会商机制则按需即时启动，针对定点机构监管、基金使用异常等具体事项，组织相关成员单位小范围研判，实现问题早发现、早处置。依据法律法规细化行政、刑事案件线索接收、审查、立案、反馈全流程刚性时限，明确各部门移送、受理、答复的节点要求，打通“行行”“行刑”“行纪”衔接的完整链条。

数智赋能，筑牢事中防控屏障

针对监管滞后、隐蔽违规行为发现难、取证难等痛点，海安将智能监管嵌入开方、结算、居家护理全场景。以集约建设为原则，依托省级医保信息平台开展轻量化改造，打通线上预警与线下核查通道，实现事中风险精准拦截。

通过“微改造”，推动智能监管关口有效前移。改造过程中，聚焦“接口适配”和“规则落地”，通过标准化接口将省级监管规则库嵌入本地定点机构信息系统，以最小投入实现关口前移。工作中，分类建立机构改造台账，分层督导推进，对进度滞后、配合不力的机构点对点督促攻坚。截至2026年7月底，已实现医保定点机构接口改造完成率98%。系统上线后，对疑似违规行为不作强行阻断，而是在开方、结算环节弹窗提醒，兼顾监管刚性与诊疗弹性。随着覆盖面扩大、接口全面覆盖，医务人员无意识违规行为大幅下降，从源头减少基金不合理支出。

人机双向互补校验，细化复核流程。系统筛查的疑点数据不直接作为处理依据，经人工核实后，存疑事项提交集体研判，形成“智能初筛+人工复核+集体研判”的“三级复核”闭环流程。效率公平维度，既借助大数据快速锁定异常，又通过人工研判保留个案裁量空间，避免规则机械套用误伤合理诊疗，确保认定结论事实清楚、证据充分。裁量尺度上，统一了同类问题处置标准，有效杜绝“同案不同罚”现象。依法行政层面，人工复核、集体会商充分保障了机构陈述申辩权利，严格落实程序正当要求，减少行政争议隐患。2026年1—7月审核数据9684条。

以智能化手段破解长护险居家服务监管难题。在定点医药机构视频监控全覆盖的基础上，海安将智能监管延伸至长护险居家服务场景。针对居家护理场景分散、服务过程不可视、虚假服务取证难等痛点，引入毫米波雷达监测设备——“火柴人”，设备不采集人脸和实景画面，依托动作轨迹生成极简线条影像，兼顾监管效能与隐私保护。功能上，可自动识别翻身、擦身等常规护理动作，精准判定服务时长与人员离岗情况，实现异常即时预警；同时可辅助失能等级复核，无感采集卧床时长、活动幅度等客观数据，防范虚报重度失能。目前，“火柴人”监测与护理员定位打卡、入户检查形成三重校验，与定点机构视频监控共同构成“机构端+居家端”双场景覆盖格局，有效破解居家护理“看不见、查不实”困境。

源头治理，强化事前合规生态

监管的最终目的并非处罚，而是推动基金平稳高效运行。海安着力构建源头治理长效机制，通过信用评价重塑行为导向、预算调控引导资源流向、新险种同步嵌入监管模块，推动基金使用从被动合规走向主动合理。

信用管理融合社会监督，培育合规生态。海安建立定点医药机构信用评价制度，将评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂钩，形成“守信受益、失信受限”鲜明导向。全面落实医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至医保医师。选聘社会监督员12名，落实举报奖励制度，让群众成为基金安全的“眼睛”和“耳朵”。

总额调控，引导基金资源合理配置。海安动态优化医保总额预付分配规则，统筹兼顾民生保障与风险防控，重点向门诊基础诊疗倾斜，从严管控低效、非必要住院支出。分配上优先保障公立医院发展，适度支持民营医院，从制度源头压缩违规支出空间。通过预算精细化动态调节，住院类不合理支出持续下降，基金支出结构不断优化，收支平衡稳定性进一步增强。

监管与建制同步，推进填补长护险监管空白。建制之初，海安便配套出台定点评估管理制度，组建海安市医药机构（长护机构）定点协议管理评估小组，坚守保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡原则，规范长护机构准入、考核、退出全链条管理，全市9家长护定点机构、515张照护床位全部纳入统一监管。结合养老领域专项整治，靶向排查床位利用率偏低、护理人员配比不足、失能与自理人员混住、档案管理不规范等问题，限期整改并上门复核成效；主动下沉摸排存量保障盲区，对370名未享受待遇老年群体开展失能资质上门复核，及时将符合条件人员纳入保障范围，既兜牢风险防控底线，又传递出制度暖意与民生温度。（ZGYB-2026.09）

作者 | 陆苍海 中共海安市委

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔俊阁 高鹏飞

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