降糖治疗迈入精准时代｜EASD 2026：亚型分型指导用药，解析GLP-1RA疗效个体差异

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2型糖尿病精准分型正指导用药选择

撰文｜医学界报道组

2型糖尿病（T2D）异质性显著，患者体型、胰岛素缺乏程度及胰岛素抵抗状态差异较大，但传统治疗却常常“一刀切”。在EASD 2026年会的一场关于T2D精准医学的演讲中，Viswanathan Mohan 教授分享了印度人群的糖尿病亚型聚类研究，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）的精准选择策略，并指出GLP-1RA治疗反应差异可能与遗传背景有关。

EASD大会现场图

从欧洲到印度：糖尿病分型存在地域差异，并发现新亚型

Ahlqvist团队曾发表斯堪的纳维亚地区糖尿病亚群聚类研究。Viswanathan Mohan教授团队在印度人群中对该分型进行了验证，结果与欧洲略有不同：两个亚群——“严重胰岛素缺乏型糖尿病（SIDD）”和“轻度年龄相关型糖尿病（MARD）”——与欧洲结果一致；但也存在差异，例如印度患者的“严重胰岛素缺乏”程度更严重，而“轻度年龄相关型”平均年龄为52岁，远低于欧洲的68岁。此外，印度人群还发现了两个当时未曾报道的新亚型：“胰岛素抵抗肥胖型糖尿病（IROD）”和“混合型胰岛素抵抗与缺乏型糖尿病（CIRDD）”，随后在巴基斯坦、孟加拉国、英国及部分中国人群中得到验证。

进一步分析显示，这四个亚型在印度人群中的占比及代谢特征差异显著（图1）：SIDD（占26.2%）表现为早发、体质指数（BMI）和腰围相对较低、C肽水平低；IROD（占25.9%）表现为胰岛素抵抗、BMI和腰围高、C肽水平高；CIRDD（占12.1%）介于两者之间，且甘油三酯高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低，兼具胰岛素抵抗与缺乏；MARD（占35.8%）则表现为年龄最大、HDL-C最高、C肽水平相对较高。

图1：印度人群T2D的四个亚组特征及占比。

这些分型具有明确的临床意义。Viswanathan Mohan教授指出，不同亚型的并发症风险不同：SIDD更容易发生视网膜病变，IROD则更常见肾脏疾病和心脏病，而CIRDD兼具两者特征，对两种并发症均易感。

告别“一刀切”，精准治疗时代已来

之前，ADA和EASD指南建议“所有人首选二甲双胍”，无效后再从多种二线药物中选择。但Viswanathan Mohan教授引用了一项2020年发表于《BMJ Open Diabetes Research & Care》的印度人群随访数据（Anjana et al., INSPIRED Group），展示了四个亚型初次或第二次就诊后糖化血红蛋白（HbA1c）达标（<7%）的累积发生率（图2）。其中，MARD起始HbA1c在7.0%–7.2%左右，达标率最高，最容易控制；而SIDD达标率最低，单用二甲双胍达标率最低，难以有效控制。这意味着，治疗选择应基于糖尿病亚型，而非千篇一律。

图2：印度人群四个糖尿病亚型达到治疗目标（HbA1c < 7%）的累积发生率。

SGLT2与GLP-1：心肾保护与减重革命

Viswanathan Mohan教授强调，SGLT2i和GLP-1RA彻底革新了糖尿病治疗。

SGLT2i对心脏（尤其是心衰）、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及肾脏有直接获益，其肾脏保护作用甚至让肾内科医生都将其视为“专科药物”。EMPA-REG OUTCOME试验显示，心血管获益在治疗后3–4周即开始显现，且早于体重下降。

GLP-1RA也有多重获益：作用于胰高血糖素、减少肝脏葡萄糖输出、抑制食欲，甚至影响大脑。司美格鲁肽可用于新诊断的肥胖患者，也可用于已使用口服药甚至胰岛素的患者，启用后常可停用或减少胰岛素。替尔泊肽减重效果更为显著，报道减重幅度达22%，腰围缩减近20厘米。

选择策略上，Viswanathan Mohan教授给出建议：合并明确ASCVD者，GLP-1RA与SGLT2i均可选用。以心衰为主或合并慢性肾脏病（CKD）者，优先选择SGLT2i。以体重管理为主要目标者，优先选择GLP-1RA；以降糖为主要目标者，磺脲类药物仍然有效（图3）。

图3：ADA 2026糖尿病诊疗标准：基于合并症和目标的降糖药物选择路径。

GLP-1RA治疗反应异质性：四类应答人群与预测因素

Viswanathan Mohan教授分享了一项尚未发表的临床观察：GLP-1RA和GIP/GLP-1双靶点药物的治疗反应可分为四类——60%的患者体重和HbA1c双降；15%仅HbA1c下降，体重变化不明显；15%仅体重下降，但HbA1c无改善；还有10%对两者均无反应。

哪些患者更有可能获益？Viswanathan Mohan教授总结：基线HbA1c较高、C肽水平良好、糖尿病病程较短、存在内脏脂肪、女性，以及有运动习惯者，治疗反应可能更好；而C肽水平低、病程很长、存在严重瘦素（leptin）抵抗者，反应较差。2026年，《Nature》和《Genomic Medicine》先后发表两篇论文，提示上述反应差异与遗传背景密切相关。

但Viswanathan Mohan教授同时指出，目前没有任何单一基线特征能可靠预测疗效，早期治疗反应反而是目前最佳的预测指标——若在第16周时总体重下降不足5%，则长期获益的可能性极低。至于基因变异等标志物，虽有前景但尚未准备好用于常规临床，仍需前瞻性验证。未来若能通过简单筛查提前预测个体对药物的应答，将为精准医学奠定基础。

展望：从血糖控制到心肾肝代谢综合管理

Viswanathan Mohan教授最后总结，精准医学在糖尿病领域正逐步走向临床实践，并有望适用于各类糖尿病。基于聚类分析的分型结果，可为治疗决策提供参考。当前，糖尿病管理正从以血糖控制为核心，转向涵盖心血管、肾脏、肝脏及代谢综合征的综合管理。

责任编辑丨柏柏

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