肥胖如何成为心力衰竭的首要危险因素？

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肥胖患病率持续上升，其与心力衰竭的关联已获长期随访数据证实。炎症是核心机制，脂肪分布位置比体重本身更能预测风险。

整理：嘉乐

在心血管疾病防治的漫长征程中，心力衰竭始终是临床医生面临的重大挑战。而在众多危险因素中，肥胖正以惊人的速度崛起，成为新发心力衰竭的首要危险因素。近日，荷兰格罗宁根大学医学中心Laura Meems教授在欧洲心脏病学会（ESC）大会上，用一系列详实的研究数据，揭示了肥胖与心力衰竭之间千丝万缕的联系。

肥胖与心衰：跨越二十年的证据链条

肥胖与心力衰竭的关联并非新近发现。早在2002年，NEJM的一项针对普通人群的研究就已显示[1]，体重越高，发生心力衰竭的风险就越大。具体而言，当体重指数（BMI）超过30kg/m²后，每升高1个单位，心力衰竭的终生发病风险便会升高5%~7%。然而，这一重要警示在相当长的时间里并未得到足够的重视。

近年来的大规模队列研究为这一关联提供了[2]更为坚实的证据：经过长达25年的随访，研究团队系统评估了肥胖对两种主要心衰亚型——射血分数降低型心衰（HFrEF）和射血分数保留型心衰（HFpEF）的独立影响。结果发现，肥胖是这两类心衰的共同核心危险因素；对于HFpEF，肥胖更是仅次于高血压的第二大危险因素。

值得注意的是，肥胖对女性人群的影响尤为显著，与死亡结局的关联也更为紧密[2]。当前全球肥胖/超重人口已超10亿，且人数仍在持续攀升[3]，肥胖相关心力衰竭正在成为一场迫在眉睫的公共卫生危机。

更为严峻的是，肥胖的持续时长同样决定着心衰风险的高低。研究显示[3]，肥胖状态持续20年的人群中，70%会发生心力衰竭；而当肥胖持续30年时，这一比例竟升至90%——这意味着，长达三十年肥胖状态的人群，几乎注定难逃心力衰竭的结局。

脂肪藏在哪里，比体重有多重更重要

临床上，肥胖的诊断通常以BMI≥30kg/m²为标准。但Meems教授明确指出，BMI并非完美指标——它只能反映身高与体重的比值，无法区分肌肉与脂肪。一个肌肉发达的运动员和一个体脂率超标的肥胖者，可能拥有完全相同的BMI，但心血管风险却天差地别。

PREVEND研究验证了这一点[4]。在11年随访期间记录的363例心力衰竭事件中，BMI确实能预测心衰风险——BMI越高，风险越高；但腰围、腰臀比以及体脂率等指标展现出了更强的预测能力。问题的核心不在于“体重有多高”，而在于 “脂肪长在哪里”。

PARAGON-HF亚组分析[5]为此提供了强有力的佐证。在该研究中，按BMI标准仅有一半患者属于肥胖，但高达96%的患者腰臀比升高，即存在中心性脂肪沉积。进一步分析显示，腰臀比最高、中心性肥胖最严重的患者，心衰住院次数更多，临床结局更差。

图1 PARAGON-HF亚组分析主要结果

脂肪组织的“身份密码”：不同部位，不同危害

人体脂肪主要分布于三大部位：皮下脂肪组织、内脏脂肪组织，以及直接附着于心肌表面的心外膜脂肪组织[6]。肥胖发生时，这三类脂肪的病理变化截然不同：皮下脂肪的脂肪细胞数量和体积均增加；内脏脂肪细胞体积增大但数量不增，血管密度降低，促炎特性显著增强；心外膜脂肪则表现为细胞数量增多而体积不增，脂肪生物学性质改变，棕色化程度降低，脂毒性增强。此外，还有第四类脂肪堆积——异位脂肪，沉积在骨骼肌等部位，与心衰风险升高、肌少症和心肺适能下降直接相关[3]。

心脏周围的脂肪堆积——即心外膜脂肪组织增多——与HFpEF发病及心肌纤维化程度加重密切相关。Meems教授展示的心脏磁共振图像清晰地显示[6]，HFpEF患者的心外膜脂肪组织量显著高于非心衰人群，即便两者BMI相近。

基于这些发现，Meems团队提出假说[3]：心外膜脂肪组织是HFpEF发生发展的重要驱动因素之一。其作用机制包括两方面：一是通过血流动力学改变和心包约束（即“心脏填塞效应”）产生物理性影响；二是通过局部效应——脂质浸润和炎症紊乱——导致心肌纤维化加重、心肌舒张功能减退。

心外膜脂肪与心包脂肪：一对“貌合神离”的邻居

为了深入验证这一假说，Meems团队从接受择期心脏手术的患者中获取了心脏组织样本，包括心外膜脂肪组织和心包外侧的脂肪组织，并进行RNA测序分析。结果令人意外[6]：这两类在解剖位置上紧密相邻的脂肪组织，基因表达谱却完全分离，说明它们是两种截然不同的组织。

具体而言，心外膜脂肪组织以免疫调节作用为特征，伴随组织活化和淋巴细胞介导的免疫反应；而心包脂肪组织则表现为更强的代谢活性，在脂质代谢、脂肪分解和线粒体呼吸等方面更为活跃[6]。

更值得关注的是心血管风险高低对这两类脂肪的不同影响。根据心脏代谢合并症数量将患者分层后发现：心外膜脂肪组织的基因表达谱在不同风险组中高度重叠——无论患者是否肥胖、是否合并高血压、高胆固醇血症、心肌梗死或糖尿病，其基因特征都没有明显改变；但心包脂肪组织则相反，不同风险组的基因表达谱差异显著，说明心脏代谢风险会深刻影响心包脂肪的生物学特性[6]。这一发现提示，除了心外膜脂肪，心包脂肪也可能是心力衰竭发生发展的重要参与者。

炎症：肥胖与心衰之间的“桥梁”

如果要从纷繁复杂的机制中提炼出一个核心关键词，那便是 “炎症” 。肥胖通过两条路径驱动炎症反应：一方面，肥胖升高心血管危险因素，诱发糖尿病、冠状动脉疾病和肾脏疾病，这些疾病本身即可引发全身性炎症；另一方面，脂肪组织本身也会产生多种局部效应，释放细胞因子、募集巨噬细胞，激活NLRP3炎症小体，进一步加重全身炎症状态。两条路径殊途同归，共同促进心力衰竭的发生。

对于HFpEF而言，肥胖与心衰的病理生理交集更为广泛[7]：淋巴重构、内皮僵硬度增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活导致钠潴留和血浆容量扩张，以及微血管功能障碍等。这些共有的病理生理机制，正是肥胖与心力衰竭紧密交织的根本原因。

结语

肥胖与心力衰竭密不可分，这一认知对临床实践具有深远的指导意义。临床中需要主动识别高危患者，尤其要重视中心性肥胖患者——因为脂肪的分布位置，远比单纯的体重数字更能预测心衰风险。心外膜脂肪组织容积升高与HFpEF明确相关，而越来越多的证据提示，大量的心包脂肪组织同样不是无害的，同样需要临床干预。

在肥胖全球流行的大背景下，心力衰竭的防治策略必须将体重管理置于更核心的位置。从精准识别脂肪分布异常，到深入理解脂肪组织的病理生物学，再到探索针对脂肪-炎症轴的治疗靶点——这条道路虽然漫长，却是通往心衰有效防控的必经之路。

参考文献：

[1]Kenchaiah, et al. NEM Aug 2002 1;347(5):305-13[2]Van Essen, et al. EHJ 2025; 46, 1528-1536[3]Meems et al. Nat Rev Cardiol, 2025[4]Suthahar Meems, et al. Sci Rep 2022 7;1 2(1):147[5]Peikert, Eur Heart J, ehaf057 ,https://dol.org/10.1093/eurhearti/ehaf057[6]Dronkers, Meems. J Am Coll Cardiol, 2024: 1666-167

[7]Cimino et al. ESC Heart Failure, 2024, 11 (2): 649-661

本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：柏柏

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