ADC药物重塑HER2检测格局：T-DXd时代乳腺癌HER2低表达与超低表达的分类演进及检测挑战

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新型ADC药物正推动乳腺癌HER2检测从“二分法”迈向“连续谱”精准评估。

以德曲妥珠单抗（T-DXd）为代表的新一代抗体偶联药物（ADC）正在重新定义乳腺癌的HER2靶向治疗格局。DESTINY-Breast04研究首次证实，针对HER2低表达（IHC 1+ 或 2+/ISH-）患者，T-DXd相比化疗可显著改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。此后，DESTINY-Breast06研究进一步揭示，即使是HER2超低表达（IHC 0 伴有微弱膜染色）的肿瘤，患者仍能从T-DXd治疗中取得PFS获益。这一系列突破使得过去被归为“HER2阴性”的绝大多数乳腺癌患者具备了接受抗HER2靶向治疗的潜能。然而，当前依赖免疫组化（IHC）的HER2检测方法，其优化目标是区分阳性与阴性，在精确识别低表达与超低表达方面存在显著局限性，包括判读一致性差、无法反映时空异质性等。在此背景下，一篇发表于JCO Oncology Practice的综述文章，系统回顾了由新型ADC药物驱动的HER2分类演变，深入剖析了当前检测方法的诊断挑战，并前瞻性地探讨了定量病理学、人工智能及液体活检等新兴技术如何助力精准筛选获益人群，为乳腺癌精准病理诊断与个体化治疗决策提供了权威指导。

文献综述方法与范围[1]

本研究为叙述性综述，系统检索并整合了截至2025年1月在PubMed、ClinicalTrials.gov等数据库中发表的关于乳腺癌HER2检测、新型ADC药物（尤其是T-DXd）临床研究以及相关诊断技术进展的文献。重点纳入的关键研究包括：DESTINY-Breast04（III期随机对照试验）、DESTINY-Breast06（III期随机对照试验）、DAISY（II期篮式试验）、BEGONIA（Ib/II期研究）、TALENT（II期新辅助研究）以及ASCO/CAP HER2检测指南更新等。此外，综述还涵盖了涉及定量IHC、人工智能辅助病理分析、液体活检（ctDNA、CTC）及分子影像学（HER2-PET）等新兴检测技术的研究。通过描述性分析，作者总结了HER2分类的历史演变、当前检测方法的局限性，并提出了未来诊断策略的优化方向。本解读文章严格遵循该综述的框架与数据，所有临床数据及流行病学数字均引自该综述。

从“二分法”到“连续谱”：HER2分类的里程碑式演变

乳腺癌的HER2状态历来采用阳性和阴性的二分法进行界定，其中HER2阳性（IHC 3+ 或 IHC 2+/ISH+）约占15-20%，是抗HER2靶向治疗的明确人群。其余80-85%的患者则被归为HER2阴性，对传统抗HER2治疗（如曲妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗[T-DM1]）不敏感[2-3]。

新一代ADC药物T-DXd的问世彻底改变了这一格局。其独特的高活性载药、高药物抗体比（DAR）以及强效的旁观者效应，使其在HER2低表达肿瘤中同样展现出卓越抗肿瘤活性。DESTINY-Breast04 III期研究（n=557 HER2低表达）证实，在既往接受过化疗的HER2低表达转移性乳腺癌患者中，T-DXd相比医生选择的化疗方案，显著延长了PFS（HR 0.51, P<0.001）和OS（HR 0.64, P=0.003）。基于此，T-DXd成为首个获批用于HER2低表达乳腺癌的抗HER2疗法。该人群约占所有乳腺癌的55%。

DESTINY-Breast06 III期研究（n=866，含153例HER2超低表达）则进一步扩展了获益边界。该研究纳入激素受体阳性、HER2低表达或HER2超低表达（定义为IHC 0 伴有≤10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的膜染色）且未接受过晚期化疗的患者。结果显示，即使在HER2超低表达亚组，T-DXd相比化疗仍展现出有临床意义的PFS改善（HR 0.78）。根据该研究及ASCO/CAP指南更新，约10%的患者属于HER2超低表达，而真正无任何染色的HER2零表达（HER2-null）约占15%。这些数据清晰地表明，HER2表达是一个从零到高表达的连续谱系，而非简单的阴阳两极。

图1 乳腺癌HER2表达分布图

直面试金石：当前IHC检测方法的固有局限

随着治疗边界的不断拓展，作为筛选“通行证”的IHC检测正面临严峻考验。现行检测体系最初是为识别高表达患者以预测曲妥珠单抗疗效而设计，其在精准区分低表达谱系末端的细微差异时暴露出多重短板。首先，IHC检测在区分IHC 1+与IHC 0，以及真正的HER2零表达与超低表达方面，观察者间一致性显著下降。研究发现，高达85%经本地中心判读为IHC 0的样本，在中心实验室复审后被重新分类为HER2低表达。不同抗体检测系统的灵敏度差异也加剧了这一问题，例如新一代Dako HercepTest (GE001)抗体相比VENTANA 4B5检测，能将37.5%的原4B5判读IHC 0样本重新分类为IHC 1+或2+。

其次，HER2表达并非一成不变，在疾病进展过程中，原发灶与转移灶之间、不同转移灶之间的HER2状态存在显著的不一致性。这种时空异质性意味着，基于单一时间点、单一部位的肿瘤组织活检，可能无法全面反映患者真实的HER2状态，从而错失有效的ADC治疗机会。此外，传统IHC评分依赖于病理医生对染色强度和阳性细胞比例的主观视觉评估，缺乏精确到蛋白分子数量的量化标准，这对于界定“超低表达”（仅微弱染色）这一新阈值尤其困难，容易导致假阴性结果。

图2. 当前 HER2 检测方法与新兴检测方法

突破与展望：下一代HER2检测技术与策略

为了跨越当前的诊断瓶颈，研究者正在积极探索多种创新技术与策略。在下一代组织病理学技术方面，定量IHC与数字病理/AI辅助分析可显著减少判读主观性，早期研究表明AI辅助评分在区分HER2低表达与零表达方面的准确性显著优于人工判读；靶向质谱法能够对HER2蛋白分子进行绝对定量；HER2 mRNA表达检测（如RNAScope）可作为蛋白IHC的补充，研究显示对T-DXd有响应的患者其HER2 mRNA水平显著更高。在液体活检技术方面，检测循环肿瘤DNA（ctDNA）中的ERBB2扩增，或分析循环肿瘤细胞（CTCs）上的HER2表达，可实现无创、实时、动态的HER2状态监测。例如，HERALD/EPOC1806研究显示，根据ctDNA检测到的ERBB2扩增筛选患者使用T-DXd，客观缓解率达56.5%；DETECT III研究则提示，对于原发灶HER2阴性但CTCs阳性的患者，加用抗HER2治疗可改善生存。在分子影像学方面，HER2-PET/CT可在活体层面无创评估全身所有病灶的HER2表达异质性。研究发现，在部分被组织活检定义为HER2低表达或阴性的患者中，其体内存在高摄取HER2的转移灶，提示该技术有助于识别被低估的潜在获益人群。

总结

本综述系统回顾了在T-DXd引领的ADC治疗新时代，乳腺癌HER2诊断从“寻找阳性患者”向“精准识别所有潜在获益者”的深刻转变。DESTINY-Breast04和Breast06等里程碑研究，将治疗获益人群从过去的15-20%扩大到约85%，覆盖了大多数激素受体阳性的晚期乳腺癌患者。这一进展暴露了传统HER2检测方法在灵敏度、特异性和可重复性上的短板。综述明确指出，继续沿用旧有检测范式已无法满足精准医疗的需求。拥抱定量病理、人工智能、液体活检和多模态影像等新兴技术，建立能够精确量化低端HER2表达并能动态监测时空异质性的新一代诊断体系，是确保每位患者都能获得最适治疗的必由之路。

参考文献

[1]Nicolò E, et al.. Redefining Human Epide rmal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer in the Era of Novel Antibody-Drug Conjugates. JCO Oncol Pract. 2026 Jan;22(1):36-50.

[2]Burstein HJ er al.The distinctive nature of HER2-positive breast cancers. N Engl J Med 353:1652-1654, 2005.

[3]Slamon DJ, et al: Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 235:177-182, 1987.

审批编号：CN-194395 有效期至：2027-09-08

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