医保飞检外第三方：追回越多、“提成”越高？药械使用指征趋严

医保基金监管飞行检查（下称“飞检”）的外包，正在从个别省份的尝试，变成多省的集体动作。

湖南、四川、云南、江西等地医保局的采购公告，2026年上半年先后挂网。第三方需要提供数据筛查分析、财务审计、医学审核等全链条服务。

与此同时，一份落款2022年7月的陕西文件在医疗圈里重新开始流传。

这份由陕西省医保局、省财政厅联合印发的《向社会力量购买医保基金监管服务办法（试行）》写道：

向第三方购买医保基金监管服务，费用由“基本服务费＋绩效奖励”构成，绩效奖励按被检查机构违规金额（以最终认定并追回的金额计算）的一定比例计提，2022年度的标准是5%的奖励，单家机构封顶30万元。

追回越多，提成可能更高，医保飞检绩效激励筹码改变。

“十四五”期间，全国累计追回医保基金1182亿元，2026年上半年又追回163亿元。

2026年5月印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》，则提出更严格的要求——原则上“十五五” 期间，实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。

当抽检时代告一段落，监管人手却没有同步扩张，外包成为多地医保局的选择。

固定服务费转变为按追回金额提成，客观上导致第三方公司更加积极。监管效应，将传递至产业链的每一环，最终医院的每一次处方、药械使用，都会受到影响。

多省跟进，保险公司深度入场，飞检“绩效”不断被强调

需求端的爆发，来自上述国家医保局印发的行动计划文件。

文件要求，国家飞检每年覆盖所有省份、5年覆盖所有地级市；省级飞检每年覆盖全省地市、5年覆盖所有县；原则上“十五五”期间，实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。

文件发布后，各省不断加码检查任务，外包成为大趋势。

多家招聘网站上出现了“医保飞检专员”、“医疗稽核”的兼职新岗位，日薪500～1000 元不等。

外包的工作任务包括执行飞检项目的现场医疗稽核任务、开展病例与费用专项检查、针对发现的异常医疗费用和违规操作撰写专项报告等。应聘者需要熟悉DRG/DIP付费政策，熟悉医保“三目”，有执业医师、执业药师、护士资格证或者中级以上卫生技术职称的优先。

发布招聘信息的，大多是第三方软件、咨询类服务公司。这类公司正积极承接地方医保局的招标项目。

例如，湖南以189.52万元的预算、竞争性磋商的方式购买省级飞检第三方服务，湖南泰阳科技以188.55万元成交。

四川的省级项目预算389.96万元、分3个包，采购品目为“审计服务”，首轮之后经历了二次招标。

云南则对2026—2028年度的第三方服务采购项目实行"一采三年、合同一年一签”;其中第2包年度预算及最高限价为157.998万元。资格条款明文允许商业保险公司、会计师事务所依法设立的直属分支机构投标。

保险公司的深度入场，是今年最明显的变化。

例如，8月4日，河南省医保局2026年度医保基金飞检第三方服务项目公布中标结果：18个统筹区划成6个包，预算898万元，4个包归了保险公司——中国人寿河南省分公司、人保健康河南分公司各中两包。

江西的多标段项目中，D包60万元由人保财险江西省分公司中标。

而这些公司中的多数，同时也是大病保险的承办方——左手经办合作，右手参与检查。

《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》的第五条，明确了第三方参与飞检的依据：医疗保障行政部门“可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查”。

对于第三方公司而言，付费结构大多以固定收益为主，包含线下和线上飞检任务。

第三方公司的医保飞检业务负责人周明（化名）表示，“大部分属于固定收益，市级的飞检外包任务大多70～80万一年，根据提供多少次随同飞检的服务、有没有专家和信息化人员参与等情况浮动。绩效结构是当地医保局和第三方协商进行的。”

不过，陕西省医保局早在四年前，就以省级规范性文件明文规定按追回金额付绩效。2022年印发的试行版明确，“支付标准实行动态管理”。

其中，飞检绩效的具体标准按医院等级分为三档。

一级及以下机构，基本服务费按2天、4人核算，共3200元，追缴超过50万元的部分按5%计提；二级医院按4天、8人核算，基本服务费12800元，起提线100万元；三级医院按6天、10人核算24000元，起提线300万元——三档绩效奖励均按5%计提，单家机构封顶30万元。基本服务费按人均日薪酬400元核算。

也就是说，查一家三级医院，基本服务费不到3万元；若最终认定追回1000万元，绩效奖励拿满封顶的30万元——最高绩效奖励相当于基本服务费的12.5倍。一级及以下机构追缴超50万元即可起提。这意味着，即便是查基层小机构，也会有“提成”的可能。

医库软件董事长涂宏钢认为，“用技术来追缴，又有利益驱动，引入社会化力量可以提升飞检效率、降低成本。但是，问题在于执法尺度如果过严，涉及利益分成，有点像当年的相关部门罚款，罚款30%能算自己的收入。短期可能矫枉过正，但后期肯定会被纠正。”

从抽检到全检，第三方的七年

医保飞检的政策曲线有清晰的时间刻度。

2018年国家医保局成立；2019年，飞行检查工作机制建立；2021年5月，医保领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》施行；2023年5月，第6号令明确飞检的流程、时限与申诉期。

“最开始政策没有那么强制，只是建议、倡导大家把事前事中审核、智能审核建起来。”周明回忆，“从2020年开始逐步收紧，后来《医疗保障基金使用监督管理条例》下发，尺度就变得更紧了。”

与此同时，医保飞检的成果不断积累。

2019年以来的5年间，国家层面组织了200多个飞检组次、抽查定点医药机构近500家，追回违法违规使用医保资金近40亿元；加上省级飞检，累计追回80多亿元。这一数字还未计入专项治理、自查自纠等其他监管手段。据《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》统计，“十四五” 期间全国累计追回医保基金 1182亿元。

医保局未来的五年计划中，飞检要全覆盖，抽检时代将告一段落。

“原来是抽检，例如同类医疗机构抽两家，如果去年被抽查过，今年会在名单里剔除。”周明说，“新要求出来之后，所有机构全覆盖。以后没有运气好还是不好的问题，只有早和晚的问题。”

工作量越来越重，监管的人手却很有限——第三方外包，正是这个缺口倒逼出的机制选择。

在周明的观察里，这个生态是分层的：“省平台这个层面，国家队占的比较多，毕竟省局和国家政策衔接紧密。但到地市、到医院，实际上就是按需去做，以商业行为（第三方公司承接）为主。”

随着抽检频次和工作量增加，第三方的服务费可能会上涨。涨价的预期，反过来又会把更多厂商吸引进这个赛道。

“每个政策热点，都会吸引厂商行动。不过能沉淀下去的是少数，有可能80%就不做了，剩下20%继续做。对东软、卫宁这类老牌厂商，医保飞检的盘子可能不够大，缺乏吸引力。”

飞检外包提高效率的同时，行业也产生对“裁判员与运动员”的警惕。坊间一直有“两头吃”的质疑：同一家公司，给局端做违规筛查，给院端做运营提醒，利用信息差赚钱。

周明认为，裁判员和运动员一起当，服务内容相同，有违规嫌疑。如果给院端做运营分析、局端做违规核查，内容不一样，则风险较低。“地市的核心交易厂商，医保局一般会有协议——做了局端，就不让做院端。”

医院药械使用，指征更严格

对药械企业来说，最关心的问题只有一个：飞检，会不会改变医院的用药用械？

药企市场准入负责人李哲（化名）认为，医保飞检对政策理解不足、管理不够规范或不够合规的医院、科室，医疗行为有影响。

在他看来，飞检这些年正变得可预期。

“尺度越来越严格，从重点检查发展到全面检查，AI等数字化工具也搭建好了全检的基础。与此同时，飞检也更加规范、有依据，申诉和沟通更加开放有效，许多有争议的大都可以再商议，但性质确定的、主观违规的不行。目前大多公立医院医保管理能力都大幅提升，大民营甚至更高，基本上已可以应对医保飞检。”

这些年，耗材和检查最密集的科室，是医保飞检与自查自纠圈定的重点领域。

2024年，国家飞检聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤，以及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等此前已要求自查自纠的领域。

2025年，全国自查自纠在原有 6 个领域基础上新增肿瘤、麻醉、重症医学，形成9个领域的问题清单。专项整治则明确“聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况”。

“过度诊疗通过完整的医保诊疗记录可以筛查出来。医院这块飞检被查出的比例不小。”李哲说。

诊疗记录完整可查，意味着“可解释”成为开单的前提——检查、检验、康复理疗这类依赖记录判断合理性的项目，医生会天然趋于保守。

药械企业合规准入、提供真实世界证据、按疗效与性价比竞争，也成为监管之下的良性选择。

在周明看来，医疗行为的变化，也和医院本身的处境有关。

“医保基金的筹资里，财政配套占大头。如果基金能百分之百拨付，医疗机构不会有那么大矛盾。部分地区基金拨付不及时，需要季度、半年甚至年底再平衡一次。医院药品耗材全是零差率，收益空间越来越少，只能靠诊疗服务。如果被界定为过度诊疗、要扣款。开源节流的源头断掉，医院既垫付又拿不到基金，又没有新的收入，这样的情况下会有困难。”周明说。

医保飞检正在走向全覆盖。引入第三方可以弥补监管力量不足，但当监管效率与追回金额挂钩，如何防止激励机制影响执法尺度，也成为新的问题。

对医保局而言，真正的考验不仅是追回多少基金，更是能否准确区分违规使用与合理诊疗。毕竟，医保监管的最终目的不是追回更多的钱，而是让有限的基金得到合理使用。

来源：深蓝观

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