湘雅二医院多学科协作 为96岁高龄患者完成高难度心脏联合介入治疗

活动后胸闷气促，夜间难以平卧入睡，即使睡着也反复憋醒，严重时甚至出现濒死感……对于96岁的孙爷爷（化名）而言，持续加重的症状，已经让日常生活变得举步维艰。

两年前，孙爷爷因活动后胸闷气促前来就诊，冠状动脉造影检查发现冠脉存在严重钙化及狭窄。考虑到患者年事已高、病变复杂、手术风险较高，心血管内科周胜华教授、胡信群教授，老年医学科主任张湘渝教授等多学科专家联合会诊，为其制定了详细的个体化药物治疗方案。此后两年，孙爷爷的症状一直维持稳定。

今年9月，胸闷气促再次急剧加重，孙爷爷又来到湘雅二医院。此次检查发现，除了原有的复杂冠脉病变，他还合并了重度主动脉瓣狭窄及钙化——主动脉瓣开放严重受限，跨瓣压差高达约90mmHg，左心室射血分数仅为31%（正常值≥50%），对血压波动极其敏感，随时有心源性猝死的风险，进一步改善病情成为亟待解决的问题。

审慎评估、共同决策，多学科寻找治疗突破口

一边是复杂病变与超高龄带来的治疗风险，一边是药物效果有限、生活质量持续下降的现实。如何为孙爷爷找到更合适的治疗路径，成为摆在团队面前的一道难题。传统开胸手术对于96岁、射血分数仅31%的老人而言几乎无法耐受；而单纯解决瓣膜或冠脉其中一处，又难以从根本上扭转病情。

心血管内科周胜华教授带领刘启明教授、胡信群教授、方臻飞教授，联合老年医学科张湘渝教授、心血管外科廖晓波教授、精神病学科李凌江教授及麻醉科团队等多学科专家，再次对孙爷爷的病情及治疗方案进行全面评估与反复推演。

对于超高龄患者，治疗选择不能只看年龄数字，还需综合整体健康状况、治疗风险及预期获益，制定真正适合个体的方案。此次评估中，团队将严重瓣膜病变、复杂冠脉病变、心功能减退及强化药物治疗后的实际效果一并纳入考量，在充分研判后，最终决定由胡信群教授、方臻飞教授团队实施经导管主动脉瓣置换联合冠脉介入治疗。

先换瓣、再通血管，精准跨越双重“心关”

这场联合介入治疗，并不是“换一个瓣膜、放两枚支架”那么简单。

孙爷爷不仅存在重度主动脉瓣狭窄，还合并左主干末端及回旋支开口严重狭窄，冠脉钙化程度重。左主干因供血范围广、一旦出事后果致命，被称为冠脉介入的“禁区”；而严重钙化更会显著增加器械通过和支架贴壁的难度与风险，必须在支架植入前充分评估病变，并选择恰当的钙化处理技术。与此同时，瓣膜与冠脉两处病变如何衔接，也需要个体化决策，而非套用固定顺序。对于心功能明显减退、对血压波动极其敏感的孙爷爷，方案的安排与实施，更考验团队对复杂病变的综合判断。

结合具体情况，团队采取了“先完成经导管主动脉瓣置换、再处理复杂冠脉病变”的策略。导管室提前备好心肺体外膜肺氧合（ECMO）、经皮左室辅助装置、冠状动脉旋磨仪、冲击波球囊、激光导管等应急装备，心血管外科廖晓波主任团队全程在台旁保驾护航，一旦术中出现紧急情况可即刻转为外科干预，为这台高难度手术上好了“双保险”。

手术中，首先由方臻飞教授主刀，在临时起搏保障下完成经导管主动脉瓣置入术（TAVI），通过导管将人工瓣膜精准送至病变部位，由“新门”替代钙化狭窄的“旧门”，解除主动脉瓣造成的血流梗阻——术后即刻跨瓣压差大幅下降。完成换瓣、稳定血流动力学后，团队随即将治疗重点转向冠脉，胡信群教授借助血管内超声（IVUS）从血管内部精细评估管腔及钙化病变的特征与范围，为后续操作提供依据。针对坚硬如石的钙化斑块，他按照术前制定的计划一步步精准操作，最终采用CuLotte术式用两枚支架顺利解除冠脉病变。术后造影及超声显示：人工瓣膜位置良好、功能正常，冠脉血流恢复通畅，手术取得圆满成功。

五关连闯、协同托底，学科群托起生命希望

手术成功只是第一步。对96岁的孙爷爷而言，术后还要接连闯过麻醉苏醒关、CCU监护关、术后感染关、精神症状控制关和综合护理关。

麻醉团队根据老人代谢特点精准调控苏醒过程，循环平稳过渡；术后转入冠心病重症监护室（CCU），唐建军教授团队24小时床旁值守，对血压、容量负荷和心肌灌注精细管理，稳住了术后早期局面；老年医学科张湘渝教授团队同步落实营养支持与抗感染方案。尤为关键的是精神症状控制关，老人术后出现老年性谵妄，夜间烦躁不眠，若不及时控制，躁动将显著增加心肌耗氧量、加重心脏负担，甚至诱发心衰反复。精神病学科李凌江教授、刘哲宁教授、张燕教授等专家床旁会诊，精准用药、密切监护；护理团队同步落实精细化照护与心理疏导。

一关接一关闯过，术后第二天，孙爷爷即可在床上坐起，胸闷气促明显缓解，夜间终于能够平卧入睡，复查心脏超声显示左心室射血分数较术前显著提升。“之前我们都以为老爷子没希望了，没想到恢复得这么好，又能正常吃饭睡觉了。”孙爷爷家属激动地说。

“随着人口老龄化加剧，高龄、高危心脏瓣膜病合并冠心病的患者越来越多。”周胜华教授表示，TAVI+PCI一站式手术为这类患者提供了微创、高效的治疗选择，避免了多次手术与多次麻醉的创伤和风险。未来，医院将继续深耕微创介入技术，推动学科群深度融合，为更多心脏危重患者争取切实的改善与新生。

潇湘晨报·晨视频记者刘畅 通讯员裴君宇