山西
朔州市职工大额医疗费用补助办法
第一条 为健全多层次医疗保障体系，减轻参保职工医疗费用负担，根据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省职工大额医疗费用补助办法的通知》(晋政办发〔2025〕38号)文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工大额医疗费用补助，是指对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，即对参保职工在年度内所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的费用按规定给予补助。
第三条 参加职工大额医疗费用补助的范围为参加职工基本医疗保险的用人单位和职工(含退休人员，下同)。享受公务员医疗补助的用人单位及其职工和退休人员除外。
第四条 职工大额医疗费用补助资金由用人单位和职工共同负担，单位负担90%，个人负担10%。用人单位确实无力负担的，经参保职工个人申请、用人单位确认、医疗保险经办机构审核后，可由参保职工个人全额负担；已参加职工基本医疗保险的无用人单位人员，由参保职工个人全额负担。
第五条 我市大额医疗费用筹资标准采取定额的方式进行筹集，确定为14元/人.月(168元/人.年)，单位缴纳部分为12.6元/人.月(151.2元/人.年),个人缴纳部分为1.4元/人.月(16.8元/人.年) ，按月缴纳。
根据我市经济发展水平、大病补充医疗保险支出情况和基金结余情况等因素，市医疗保障局与市财政局实时对职工大额医疗费用补助筹资标准进行调整，逐步消化结余基金。
第六条 单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，职工(含退休)个人缴纳部分由单位从本人工资中代扣(代收)代缴，也可从医保个人账户中划扣。
第七条 职工大额医疗费用补助资金在政策范围内支付，应符合我省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录以及本省相关规定。
第八条 职工大额医疗费用补助支付标准和年度支付限额为：年度内基本医疗保险统筹基金报销超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，进入职工大额医疗费用补助，按90%的比例支付。个人自付费用仍然较重的，职工大额医疗费用补助按规定支付后，政策范围内个人自付超过1.5万元以上部分的，再按80%比例补助。职工大额医疗费用年度最高支付限额50万元。
第九条 参保人员享受职工大额医疗费用补助待遇条件与职工基本医疗保险保持一致，按规定不能享受职工基本医疗保险待遇的人员，不能单独享受职工大额医疗费用补助待遇。
第十条 职工大额医疗费用补助资金实行市级统筹，由医疗保险经办机构统一筹资、管理和使用。职工大额医疗费用补助资金与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占、挪用。各级税务部门要做好职工大额医疗费用补助资金的征收和上解工作，医疗保障和财政部门要加强对资金的使用和监督管理，审计部门依法对资金的筹集使用管理和政策执行情况进行审计监督。
第十一条 职工大额医疗费用补助原则上实行直接结算，参保职工在定点医药机构就医时，只需支付个人自负费用，其余部分由职工大额医疗费用补助经办机构与定点医药机构进行结算。
第十二条 职工大额医疗费用补助委托商业保险机构承办，也可由医保经办机构自己经办。委托承办的要依法依规通过公开招标确定经办的商业保险机构，商业保险机构盈利率控制在5%以内。
第十三条 本办法由朔州市医疗保障局负责解释。
第十四条 本办法自2027年1月1日起实施，本通知未明确事项，仍按原政策规定执行。
来源：朔州医保
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