一文读懂2026 NCCN V1-V7乳腺癌十大更新要点！

*仅供医学专业人士阅读参考

NCCN乳腺癌2026全版本核心诊疗变化速览！

撰文 | 常怡勇

2026年美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南历经V1至V7共七个版本迭代，最终形成2026.V7版[1]，并于9月25日正式发布。V1至V7这一系列更新覆盖晚期精准靶向治疗、抗体药物偶联物（ADC）前移、早期手术与放疗降阶梯、辅助细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂强化等关键领域。本文梳理V1-V7版中最具实践意义的十项核心更新及其循证依据，为临床诊疗提供实用参考。

一、晚期激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌：精准靶向治疗升级

更新要点1：ESR1突变—Camizestrant早期干预（V7新增）

• 更新要点：接受芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂治疗至少6个月，检测到雌激素受体1基因（ESR1）突变、且无影像学进展者，可换用Camizestrant并继续同一种CDK4/6抑制剂（category 2B）[1]。
  

• 更新依据：SERENA-6研究为双盲、安慰剂对照、随机III期试验，评估ESR1突变出现时、疾病进展前换用卡米泽司特的疗效[2]。
  

• 临床意义：ESR1突变是AI耐药的重要机制。该更新将干预窗口前移至分子层面，为临床医生提供了在影像学进展前早期切换口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）的依据。适用条件为AI+CDK4/6治疗至少6个月且无放射学进展。

更新要点2：PIK3CA野生型—Gedatolisib方案（V6新增）

• 更新要点：无磷脂酰肌醇4,5-二磷酸3-激酶催化亚单位α（PIK3CA）突变者，至少一线内分泌治疗后进展，新增Fulvestrant（氟维司群）/Gedatolisib ± Palbociclib（哌柏西利）为category 1、首选[1]。
  

• 临床意义：PIK3CA野生型患者此前缺乏明确靶向选择。Gedatolisib作为PI3K/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）双重抑制剂，联合氟维司群和CDK4/6抑制剂填补了空白。

更新要点3：ESR1突变其他选择（V1、V3更新）

表1 ESR1突变晚期HR+/HER2-乳腺癌可选治疗方案汇总

二、晚期HER2低表达与三阴性乳腺癌（TNBC）：ADC治疗全面到来

更新要点4：HER2低表达/超低表达治疗格局（V3）

• 更新要点：明确HER2免疫组化（IHC）0/无膜染色、0+/微弱膜染色、1+、2+/原位杂交（ISH）阴性的区分。德曲妥珠单抗（T-DXd）可用于HER2低表达（IHC 1+或2+/ISH阴性）以及HER2超低表达IHC 0+（存在微弱膜染色），IHC 0完全无膜染色人群不适用T-DXd[1]。
  

• 更新依据：DESTINY-Breast04研究证实T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌中显著优于医生选择化疗[5]。
  

• 临床意义：临床医生需在病理报告中仔细区分HER2 IHC 0/无膜染色与0+/微弱膜染色，后者可能从T-DXd获益。德达博妥单抗（Dato-DXd）在V2中列为首选推荐，V3中升级为category 1推荐[1]。
  

更新要点5：TNBC一线治疗格局变化

表2 晚期三阴性乳腺癌系统治疗方案总结

临床意义：TNBC一线已从化疗为主转向ADC和免疫治疗为主。PD-L1 CPS<10且无BRCA突变者，戈沙妥珠单抗和Dato-DXd均为category 1首选。

三、晚期HER2阳性：T-DXd联合与维持治疗

更新要点6：T-DXd+帕妥珠单抗及维持治疗（V1、V5）

• 更新要点：一线THP（多西他赛/紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）后维持帕妥珠单抗+曲妥珠单抗；若HR阳性，加内分泌治疗（AI+Palbociclib）+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗。新增T-DXd+帕妥珠单抗为category 2A、其他推荐[1]。
  

• 更新依据：DESTINY-Breast09研究显示T-DXd+帕妥珠单抗中位无进展生存期（PFS）40.7个月 vs THP 26.9个月（HR 0.46）[8]。
  

• 临床意义：HER2阳性晚期一线仍以THP为首选，T-DXd+帕妥珠单抗为中枢神经系统（CNS）受累或需更强效方案者提供替代选择。

四、早期乳腺癌：手术与放疗降阶梯

更新要点7：腋窝手术降阶梯（V1重点）

• 更新要点：基于SOUND和INSEMA试验，>50岁、绝经后、cT1N0（腋窝超声阴性）、HR+/HER2-、grade 1-2，且愿意接受全乳放疗和内分泌治疗者，可考虑省略前哨淋巴结活检（SLNB）。小叶癌组织学类型需谨慎[1]。
  

• 临床意义：符合条件的老年低危患者可与医生充分沟通后安全省略SLNB，减少手术并发症。

更新要点8：放疗降阶梯（V1重点）[1]

表3 DCIS及早期浸润癌放疗降阶梯相关推荐汇总

• 临床意义：放疗降阶梯可减少过度治疗。DCIS省略放疗仅适用于同时满足全部RTOG 9804标准者；对于原本具备放疗省略资格的老年低危DCIS，存在两种可选策略：保乳术后省略放疗联合内分泌治疗；也可选择单纯放疗而不做内分泌治疗，并非所有老年DCIS均可采用该策略。

五、早期HER2阳性：T-DXd前移（V4重点）

更新要点9：T-DXd新辅助/辅助治疗

• 更新要点：HER2阳性早期乳腺癌，新辅助治疗之后仍存在残留浸润病灶、高复发风险患者，T-DXd为 category 1推荐，也可选择恩美曲妥珠单（T-DM1）单药14周期；新辅助路径中，T-DXd序贯THP方案新增 category 2A推荐；无THP序贯T-DXd的指南正式推荐[1]。
  

• 更新依据：DESTINY-Breast11研究纳入淋巴结阳性（N1-3）、原发肿瘤T3-4或炎性早期乳腺癌患者[9]。APHINITY长期随访确认帕妥珠单抗加入曲妥珠单抗+化疗可预防复发[10]。
  

• 临床意义：T-DXd从晚期前移至早期高危HER2+，是新辅助/辅助治疗的重要变革。临床医生需关注高复发风险标准。

六、早期HR阳性：辅助CDK4/6抑制剂与基因检测

更新要点10：辅助CDK4/6抑制剂与PARPi、基因表达检测[1]

表4 早期HR阳性/HER2阴性乳腺癌辅助靶向（CDK4/6抑制剂、PARPi）方案汇总

• 更新依据：MonarchE、NATALEE、OlympiA研究及指南[1]。
  

• 临床意义：辅助CDK4/6抑制剂和PARPi进一步细化早期HR+治疗。Abemaciclib与他莫昔芬联用需考虑静脉血栓栓塞风险；Ribociclib需关注QT间期延长。基因表达检测中，21基因（Oncotype Dx）为首选，70基因（MammaPrint）等提供预后信息[1]。
  

七、特殊人群与支持治疗（V1更新）

妊娠期乳腺癌一般不推荐抗HER2、CDK4/6、ADC、内分泌、PARPi、免疫检查点抑制剂。男性乳腺癌一般不建议单独使用芳香化酶抑制剂，如选择AI治疗，通常需同步联合GnRH类似物行睾丸功能抑制，并非绝对禁止单用AI。Paget病保乳手术+全乳放疗可获得满意局部控制；叶状肿瘤局部切除切缘≥1 cm；炎性乳腺癌禁忌保留皮肤、保留乳头全乳切除术，应行标准全乳切除术，一般不建议实施即刻乳房重建[1]。骨健康方面，接受AI者基线及定期双能X线吸收测定法（DEXA）监测，双膦酸盐或地诺单抗可维持骨密度[1]。

结 语

2026 NCCN乳腺癌指南V1-V7版核心变化可概括为：晚期治疗更精准（ESR1/PIK3CA/HER2低表达分层）、ADC更前移（T-DXd进入早期高危HER2+）、早期治疗更降阶梯（SLNB和放疗省略）、生物标志物更关键（HER2 IHC 0 vs 0+区分）、特殊人群更细化。

可以重点关注ESR1/PIK3CA/HER2低表达等检测，合理选择CDK4/6抑制剂后线方案、ADC和PARPi，并在早期乳腺癌中平衡降阶梯与强化治疗。

参考文献：

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 7.2026; September 25, 2026.

[2] Turner N, Mayer E, Park YH, et al. Switching to camizestrant at ESR1 mutation emergence before disease progression during first-line treatment of hormone receptor-positive advanced breast cancer (SERENA-6): extended analysis of a double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2026, 27: 941-958.

[3] Campone M, De Laurentis M, Jhaveri K, et al. Vepdegestrant, a PROTAC Estrogen Receptor Degrader, in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2025, 393: 556-568.

[4] Jhaveri KL, Neven P, Casalnuovo ML, et al. Imlunestrant with or without abemaciclib in advanced breast cancer. N Engl J Med, 2025, 392: 1189-1202.

[5] Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2022, 387: 9-20.

[6] Tolaney SM, de Azambuja E, Kalinsky K, et al. Sacituzumab govitecan (SG) + pembrolizumab (pembro) vs chemotherapy (chemo) + pembro in previously untreated PD-L1-positive advanced triple-negative breast cancer (TNBC): Primary results from the randomized phase 3 ASCENT-04/KEYNOTE-D19 study. J Clin Oncol, 2025, 43: LBA109.

[7] Cortes J, Punie K, Barrios C, et al. Sacituzumab Govitecan in Untreated, Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med, 2025, 393: 1912-1925.

[8] Tolaney SM, Jiang Z, Zhang Q, et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) + pertuzumab (P) vs taxane + trastuzumab + pertuzumab (THP) for first-line (1L) treatment of patients (pts) with human epidermal growth factor receptor 2-positive (HER2+) advanced/metastatic breast cancer (aMBC). Interim results from DESTINY-Breast09. J Clin Oncol, 2025, 43: LBA1008.

[9] Harbeck N, Modi S, Pusztai L, et al. Neoadjuvant trastuzumab deruxtecan alone or followed by paclitaxel, trastuzumab, and pertuzumab for high-risk HER2-positive early breast cancer (DESTINY-Breast11): a randomised, open-label, multicentre, phase III trial. Ann Oncol, 2026, 37: 166-179.

[10] Loibl S, Jassem J, Sonnenblick A, et al. VP6-2022: Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with early HER-2 positive breast cancer in APHINITY: 8.4 years' follow-up. Ann Oncol, 2022, 33: 986-987.

来源：医学界肿瘤前沿

责任编辑：书池

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