睾丸癌切干净后，为什么很多人先不化疗只复查

睾丸上长了肿瘤，切掉睾丸，病理报了生殖细胞瘤，CT 和肿瘤标志物都没发现别的地方有问题，这就是临床 I 期。很多人以为接下来肯定要化疗，结果医生说：先不治，按时间来复查。

这个安排的底气，来自一组很硬的数字。2015 年《临床肿瘤学杂志》汇总了 2483 例只做监测的临床 I 期睾丸癌，其中非精原细胞瘤 1139 例、精原细胞瘤 1344 例，5 年疾病特异生存 99.7%。

也就是说，一千个人里因为这个病去世的不到三个。

监测并不是赌运气，它靠的是两个条件同时成立：复发的地方可以提前知道，复发之后还能治好。下面把这两条拆开讲。

复发会跑到哪里，手术前就能猜到

睾丸在胚胎期长在腹腔后壁，靠近肾脏，发育过程中才一路下降到阴囊，下降时把自己的血管和淋巴管一起带了下去。所以睾丸的淋巴回流不走就近的腹股沟，而是顺着精索重新爬回腹腔，汇入腹主动脉和下腔静脉旁、肾血管高度的一片淋巴结，也就是腹膜后淋巴结。

阴囊的皮肤才归腹股沟。睾丸肿瘤的标准手术要从腹股沟进去，把睾丸连同患侧精索一并切掉，正是沿着这条引流路线做的；从阴囊切口取活检则会打乱原本固定的路线，所以不这么做。

路线固定，隐匿转移的落点就固定。上面这项 2483 例的研究里，精原细胞瘤的复发有 87% 是靠 CT 发现的，只有 3% 先由肿瘤标志物报警。

非精原细胞瘤反过来：有淋巴血管侵犯的一组，61% 先由标志物发现，CT 占 41%。

差别来自细胞类型本身能不能分泌东西。纯精原细胞瘤一般不升高甲胎蛋白，所以血里常常没有信号，只能靠影像盯着腹膜后；非精原里的卵黄囊瘤成分会分泌甲胎蛋白、绒毛膜癌成分会分泌人绒毛膜促性腺激素，肿瘤还很小的时候血里就能先查出苗头。

复查方案就是照这个差别排的：精原细胞瘤的随访靠影像多一些，非精原靠抽血的分量更重。

复查为什么前两三年最密，后面可以松

复发不是在十年里均匀分布的。同一项研究里，中位复发时间分三档：有淋巴血管侵犯的非精原是术后 4 个月，没有淋巴血管侵犯的非精原是 8 个月，精原细胞瘤是 14 个月。

非精原细胞瘤有 90% 的复发出现在术后 2 年内，精原细胞瘤有 92% 出现在 3 年内。

精原细胞瘤慢一截，一般认为和它本身生长慢、倍增时间长有关；而淋巴血管侵犯意味着病理切片里已经看到癌细胞待在淋巴管或血管腔里，出发得早，露头也就早。

所以复查表前两三年排得密，往后逐渐拉长，不是偷工减料，是按风险真正出现的时间排班。这一段时间里漏掉一次复查，代价比第五年漏掉一次大得多。

真正敢等的理由：这类肿瘤对顺铂太敏感

位置能盯住只解决了一半问题。假如复发之后治不好，再精确的监测也没有意义。

生殖细胞瘤的特殊之处在于，它对顺铂的敏感性在成人实体瘤里很少见。实验室层面的解释有三条，2003 年《自然综述·癌症》上的一篇经典综述把它们归在一起：

第一，顺铂进入细胞后会和 DNA 结合，把相邻的碱基拴在一起形成交联，多数发生在同一条链上，少数架在两条链之间。细胞要活下去，必须把交联剪掉修好，而生殖细胞瘤的核苷酸切除修复能力偏低，交联就留在原处。

第二，这类肿瘤大多保留着野生型的 p53。p53 是细胞里负责"损伤到了收不住的程度就自杀"的开关，很多常见癌症靠突变把这个开关弄坏了，生殖细胞瘤没有。

第三，它本身的凋亡阈值低，受一点损伤就容易启动凋亡程序。

修不掉、开关还在、又容易触发凋亡，三条叠加，顺铂形成的损伤就直接把细胞推向死亡。下面这张图画的是这条链条。

这些都是细胞和标本层面的研究结论，不是随机试验证明的因果，写的时候要留这个分寸。但它能解释临床上看到的现象：复发之后用标准方案，绝大多数人还能治愈。

这 2483 例监测的患者里，复发时按国际生殖细胞癌协作组标准属于预后良好组的，非精原占 90%、精原占 99%。最后死于本病的只有 3 例非精原患者，占 0.3%；另有 3 例死于治疗相关事件。下面这张图把两种类型的复发比例画成了 100 个人的格子。

复发时还在预后良好组，说明监测确实抓得早，肿瘤负荷还小；而预后良好组用标准方案化疗后，长期无病的比例本来就很高。两头接上，99.7% 这个生存率才站得住。

哪些人复发风险高一些

同样是临床 I 期，风险并不整齐。

精原细胞瘤这边的证据来自瑞典和挪威的 SWENOTECA 协作组。2016 年《肿瘤学年鉴》报告了 897 例前瞻性、人群基础的病例，中位随访 5.6 年，找出两个风险因素：肿瘤侵犯睾丸网的间质，风险比 1.9（P=0.011）；肿瘤直径大于 4 厘米，风险比 2.7（P<0.001）。睾丸网是睾丸纵隔里的一片网状管道，精子从这里汇集外流。

两个因素都没有的人，监测组 5 年复发率 4.0%；有一个或两个的人，升到 15.5%。

睾丸网为什么要紧，看一眼解剖就明白：它是睾丸的出口，精子、血管和淋巴管都从这片区域进出纵隔。癌组织侵到这里，等于已经站在通往腹膜后的通道口上。肿瘤直径越大，和这个出口以及周围淋巴管接触的面积越大，钻进去的机会也就越多。

这里要说一句不确定的地方。同在 2015 年，一项 685 例的多中心研究用自己的数据去验证既有的预后模型，没有验成：肿瘤直径仍然预测复发（以 3 厘米为界，风险比 1.87），但睾丸网侵犯的风险比只有 1.36，置信区间跨过 1，没有统计学意义。这项研究里 5 年无复发率是 85%。

所以睾丸网侵犯有多重的分量，各家结果并不一致，不能一概而论；肿瘤大小这一条则比较稳。真正落到个人头上时，医生会结合病理报告、影像和随访条件逐项判断。

下面这张判断图把这几个问题和对应的复发率按顺序排了出来。

非精原细胞瘤这边的分界线更直接，就是病理上有没有淋巴血管侵犯。看到癌细胞已经在管腔里，就不再是"可能跑出去"，而是"已经上路"，这也对得上前面中位 4 个月就复发的数字。

先化疗能把复发压低，但换不来更长的命

既然有人会复发，为什么不干脆给所有人都做一轮预防性治疗？

这个问题有现成的答案。还是 SWENOTECA 这 897 例，单次卡铂把无风险因素者的 5 年复发率从 4.0% 压到 2.2%，把有风险因素者的从 15.5% 压到 9.3%。

数字是降了，但有两点要看清。一是没有风险因素的人，监测本来只有 4.0% 会复发，给 100 个人都打一针，大约只有不到 2 个人因此免于复发，另外 98 个人纯粹承担了副作用，过犹不及。研究者自己的结论就是这组人不需要辅助治疗。

二是有风险因素的人用了卡铂还剩 9.3% 会复发，说明单次卡铂对高危者的效力有限；该研究也没有看到加大卡铂剂量能换来更低的复发率。下面这张点图把这四个数字并排标了出来。

非精原细胞瘤的辅助治疗效力强得多。SWENOTECA 另一组 517 例接受 1 个周期 BEP 的患者，中位随访 7.9 年，有淋巴血管侵犯者 5 年复发率 3.2%、没有的 1.6%，到 5 年时这 517 人中无一例死于本病。

但请注意，监测组的 5 年疾病特异生存是 99.7%，1 个周期 BEP 那组到 5 年时无人死于本病，这点差距落在几百人的样本上，统计上说不出高下。两条路的终点几乎一样，区别在过程：监测是让少数复发的人接受 3 到 4 个周期的化疗，辅助治疗是让所有人先接受 1 个周期。

辅助治疗这条路也不是没有代价。2005 年《柳叶刀》报告的 MRC TE19 / EORTC 30982 试验把 1477 例 I 期精原细胞瘤随机分到放疗或单次卡铂，2 年无复发生存 96.7% 对 97.7%，3 年 95.9% 对 94.8%，风险比 1.28（P=0.32），两者非劣。

对侧睾丸这一项的结果反过来：放疗组后来新发对侧睾丸生殖细胞瘤 10 例、卡铂组 2 例，5 年事件率 1.96% 对 0.54%（P=0.04）。原因在于卡铂是全身用药，能顺带清掉对侧睾丸里可能已经存在的原位病变，而腹主动脉旁的放疗野根本照不到那里。放疗组新发的 10 例肿瘤，全部出现在接受腹主动脉旁条形野的人身上。

一个意外的好处，说明了全身治疗和局部治疗管的范围本来就不一样。

代价摆在天平两边

监测的代价是实在的：前两三年要反复做 CT，累积辐射剂量不低；每次等结果都要紧张一次；而且非精原有 19%、精原有 13% 的人最终要接受比 1 个周期更重的治疗。

辅助治疗的代价也实在：所有人都要承受一次化疗或放疗的即时副作用，其中大多数本来根本不会复发；放疗还带着第二肿瘤和心血管的长期风险。

从各方立场看，分歧也不难理解。患者里有人宁可一次做完换个安心，有人无法接受给自己做一次本可能用不上的化疗；医生更在意这个人能不能按时回来复查；医保要算的是几年 CT 加上少数人的挽救治疗与一次性辅助治疗之间的总账。生存率既然相同，这就不是一道医学上有唯一答案的题，而是一道需要把偏好说出来的题。

什么情况下监测不合适

监测成立的前提是复查真能做到。按时回来、按方案做影像和标志物，少做一样，前面的 99.7% 都不成立。

所以住得远、工作流动、过去就常漏掉复诊的人，医生通常会更倾向于辅助治疗。心理上无法承受"带着不确定过两三年"的人同样如此。

还有一种情况根本不属于这个讨论范围：术后标志物不降，或者 CT 上有可疑的腹膜后淋巴结。那说明分期本身就不是 I 期，要按有转移来处理，而不是去选监测还是辅助。

回到开头的问题。医生说"先不治"，前提是这个病即使复发也多半治得好，而且复发会在能看见的地方、在能预料的时间里露头。这三条都成立，等待才算一种治疗决定；少一条，等待就只是拖延。

具体选哪条路，要拿着自己的病理报告和影像，和主治医生逐条对一遍。

参考来源

· Kollmannsberger C, et al. J Clin Oncol 2015

· Tandstad T, et al. Ann Oncol 2016 (SWENOTECA)

· Tandstad T, et al. Ann Oncol 2014 (SWENOTECA)

· Oliver RT, et al. Lancet 2005 (MRC TE19 / EORTC 30982)

· Masters JR, Köberle B. Nat Rev Cancer 2003

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