医疗损害纠纷电子病历真实性鉴定的几个规则性思考

病历是医疗损害责任判断的重要事实基础。当电子病历的形成时间、修改内容或者版本一致性受到质疑时，争议就不仅涉及医务人员做了什么，还涉及作为评价依据的记录能否可靠地证明这些行为。电子数据司法鉴定因此成为部分医疗损害纠纷中的关键程序。

但技术鉴定发现异常之后，诉讼论证仍有相当一段路要走。数据被修改、记录不可信、诊疗存在过错以及应当承担何种赔偿责任，分别对应不同的证明对象。若不区分这些层次，既可能夸大病历瑕疵的法律后果，也可能低估关键记录失真对患者举证的影响。

本文以司法鉴定科学研究院的一份电子病历鉴定报告、南方医科大学司法鉴定中心的一份电子数据鉴定意见，以及陕西省府谷县人民法院的一份医疗损害责任纠纷一审判决为观察材料，讨论鉴定对象、技术解释、结论范围与责任认定之间的关系。三份材料属于不同案件，其结论不能互相替代。本文提出的是结合现有规范的实务分析，其中的办案建议不应被理解为已经形成的统一裁判规则。

一 、真实性鉴定应以具体待证事实确定审查对象 电子病历以打印件进入诉讼时，读者首先看到的是文字内容。但支撑这些文字的，还可能包括数据库字段、历史版本、签署信息和操作日志。判断鉴定范围，应先回答争议究竟是什么：是术前是否完成风险告知，还是抢救何时开始，抑或医院提交的记录与患者此前取得的版本为何不同。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条对电子数据原件及相应输出介质作出规定。符合条件的打印件可以被视为电子数据原件，这解决的是证据提交形式问题，并不当然证明其记载事实真实，也不能据此排除对后台数据的进一步审查。[1] 因此，鉴定对象既不宜仅限于一份打印件，也不宜无边界地扩展为全院信息系统。较为可行的方式，是将具体患者、争议时段、争议文书及对应事实写入申请，再由鉴定人员根据系统结构确定必要的数据范围。涉及某次手术前是否形成特定记录，就应重点核查该文书的历史版本、创建及签署信息；涉及抢救时序，还可能需要医嘱执行、护理记录和相关设备数据相互印证。 由此形成的第一项判断原则是：鉴定范围应当足以回答争议问题，结论范围则不得超出实际检验对象。仅检验了部分文书，原则上不足以对患者全部诊疗数据作无差别评价。 二 、时间异常必须经过字段含义和系统机制的解释 电子病历中的“时间”并非单一概念。正文显示的诊疗时间、数据库创建时间、最后保存时间、审核签署时间及归档时间，分别反映不同事件。将其中任何一个时间直接等同于诊疗事实发生时间，都可能产生误判。

上海报告所涉系统将入出院记录和病程记录合并存储。鉴定能够确定整体记录的创建与最后保存时间，却无法进一步确定其中每份文书的具体创建、修改时间。[2] 这一结论揭示了一个重要边界：整体数据对象发生保存操作，并不证明其所包含的每份文书都在同一时刻被修改。

南方报告还发现，部分签署字段呈现默认日期或默认标识。理解这类数据，应先核实字段是否实际启用、默认值如何生成，而不能按照界面或数据库显示值的字面含义直接认定异常行为。[3]

对于自动保存、模板复制、系统迁移、时钟偏差等解释，医院应提供可供核验的材料，鉴定人员也应检验其与具体异常是否对应。笼统声称“软件就是如此”，无法解释某一关键事实为何被改写；同样，未经分析便将所有时间差异归为人为造假，也缺乏充分依据。

时间异常的证明意义，最终取决于其是否与文书内容、诊疗顺序和其他同期证据发生实质冲突。例如，一份记录提前写入尚未发生的术后观察结果，与一份手术记录在手术完成后依法限时书写，不能作相同评价。

三、 修改行为的评价应同时关注程序和实质内容

电子病历允许一定范围内的书写、审核及修改。《电子病历应用管理规范（试行）》要求保存操作印痕，并对人员、权限和时间进行管理；归档后的修改则受到更严格限制。[3] 因而，发现修改只能作为审查起点，尚不足以直接完成对“篡改”的法律评价。

程序上，应当审查修改发生于何种状态，操作者是否具有权限，是否履行必要手续，原版本和操作过程是否可追溯。实质上，应当审查修改是否改变了既往诊疗事实，特别是是否补入有利于责任抗辩的事实。程序合规与内容真实也应分别判断：留下完整痕迹，并不能使虚构事实变得真实；缺少某项痕迹，也不意味着全部诊疗记载必然虚假。

南方报告发现的部分修改涉及患者是否要求治疗、禁忌证排除、风险与疗效解释以及患者拒绝部分治疗等内容。这些内容会影响治疗选择、告知义务和患者配合情况的判断，其证明意义显然不同于普通错字或排版调整。

不过，术后补入告知内容，只能直接证明相关文字的形成过程存在事后补录问题，不能单凭这一点就断言术前从未实施任何告知。还应审查同期签署文件、沟通记录及其他证据。同理，不能仅因一处非关键内容有瑕疵，就否定整套病历的全部证明价值。

本文认为，内容的重要性应成为确定审查强度和证据后果的主要尺度。律师需要说明被改动的究竟是哪项争议事实，以及该事实对责任判断有何作用。

四、真实性和完整性应通过多版本与多来源证据检验

南方报告的分析方式具有较强的实务启发性。鉴定将患方取得的纸质材料、院方提交的纸质材料、系统数据及日志进行比对，结合多项异常，最终作出病历不具有真实完整性的判断。这种结论具有具体的材料和分析基础，不能抽离为“纸电不一致即全部虚假”的简单规则。

进行版本比对，首先应核实材料是否属于同一患者、同一次诊疗，以及各次复制、封存的范围是否一致。患方早期材料中没有某一页，可能是当时尚未形成，也可能只是未被复制。后来的材料更加完整，不当然证明新增内容均为事后伪造。版本差异还可能来自打印模板或者字段显示方式，必须逐项查明。

其次，应区分数据完整性与事实真实性。缺少日志，可能使形成过程无法复核；即使日志完整，也不保证文字所记载的事件真实发生。检验、影像、麻醉、护理与医嘱执行记录，可以为重要事实提供独立或者相对独立的核验线索，但也应注意不同系统可能共用数据源，不能把同一信息的重复输出误当作多份独立证明。

提取数据时使用哈希值，有助于核对特定环节文件内容的一致性。它不能倒推提取之前的数据从未改变，更不能单独证明诊疗事实真实。鉴定意见的可复核性，还依赖提取范围、方法、现场记录及相关附件能够相互对应。

五、无法判断的技术结论应与证明妨碍分别评价

上海报告未能确定部分文书的具体时间和修改内容，原因在于系统存储及留痕条件的限制。[2] 这种“无法确定”不等于已经证明篡改，也不等于已经确认没有修改。

诉讼中至少应当区别三种情况：在特定检索范围内未发现记录；受现有材料限制无法作出判断；经综合检验认定数据不具有真实完整性。三者对事实认定的支持程度不同，也应对应不同的后续调查。

如果无法判断是因为材料尚未完整提取，可以考虑补充取证；如果系统从未保存有关信息，需要核查其管理义务及其他替代证据；如果掌握相关证据的一方无正当理由拒绝提交，则可能进一步涉及证明妨碍。《民事诉讼证据规定》第九十五条为后一类情形设置了不利事实认定规则，但适用仍需查明控制证据、无正当理由拒不提交等条件。[1]

医院不能当然以系统功能不足免除自身病历管理义务。然而，技术上无法恢复数据与法律上应由谁承担事实不明风险，仍是两个判断。裁判需要说明资料为何缺失、责任归属如何、缺失影响哪些待证事实，不能只用一句“无法鉴定”代替完整论证。

六、电子数据鉴定与医疗损害鉴定应建立明确的衔接

电子数据鉴定主要查明记录的形成、变化及保存状况，医疗损害鉴定则围绕诊疗行为的专业评价展开。二者可以相互衔接，但不能替代。电子数据鉴定人员认定某段内容系事后补入，并不意味着其已经完成了对手术指征、诊疗过错或者原因力的医学判断。

当真实性争议直接涉及手术指征、术中损伤、监护和抢救等核心事实时，优先处理该争议，有助于避免后续医学评价建立在未经确认的事实基础上。若异常仅涉及局部形式问题，而其他材料足以还原相关诊疗事实，则没有必要将电子病历鉴定设为所有案件的必经程序。

衔接过程中，法院应明确哪些材料存在争议，以及哪些事实已经能够确认。鉴定申请也应尽量具体，例如要求说明指定文书的历史版本、修改内容和数据恢复可能性，而非笼统要求电子数据鉴定机构判断医院是否应当承担全部责任。

若医疗损害鉴定机构认为材料不足，应进一步要求其说明不足具体妨碍哪一项鉴定事项、能否补充材料、是否仍能回答部分问题。材料有瑕疵、某项问题无法评价与整个委托无法开展，不应未经分析便划等号。

七、 病历不真实与全部赔偿责任之间需要独立论证

府谷县人民法院的一审判决，展示了电子病历问题如何进入责任认定。法院采信电子病历不具有真实性的鉴定意见；其后，医疗损害鉴定机构因该病历问题不予受理。法院结合医院未提出足够反驳证据等情况，推定医院有过错，并判令其对死亡结果承担全部民事赔偿责任。[4]

该案的参考价值在于，它处理了记录失真进一步阻断医学评价的问题。但这是特定案件的裁判结果，不能据此概括出病历不真实一律导致全责的普遍规则。

《民法典》第一千二百二十二条规定的是特定情形下的医疗机构过错推定。条文没有直接规定，只要病历存在不真实问题，就同时推定全部损害均由诊疗行为造成。[5] 因而，援引该条时，应区分触发过错推定的基础事实、因果关系的认定，以及赔偿范围的确定。

在具体案件中，主张较重责任的一方，应尽可能说明：失真的记录涉及何种关键事实；这些事实为何无法通过其他材料查清；这种障碍如何影响过错、因果关系或者原因力评价；造成障碍的行为应归责于谁。医院提出的疾病自然转归、其他原因或无过错抗辩，也应接受相应的证据审查。

这种论证并不要求患者必须另行证明病历修改行为本身直接造成了身体损害。更有意义的问题是，相关行为是否破坏了查明诊疗责任的证据基础，以及事实不明风险应如何依法分配。过错推定与证明妨碍可以在个案中共同发挥作用，但适用理由和影响范围应当分别说明。

八、鉴定申请和质证应围绕可核验的问题展开

一份有效的鉴定申请，应将“真实性有疑问”转化为可检验的问题。对于每项异议，可以依次列明争议事实、对应文书、已有差异、拟检验数据，以及希望鉴定回答的问题。申请人还应核实鉴定机构和鉴定人的业务范围，并评估取证条件、费用及程序时间。

质证时，重点也应放在检验过程和推理是否充分：提取材料是否覆盖争议范围，字段含义是否解释清楚，系统原因是否排查，修改前后内容是否列明，能否从局部异常推出报告所作的整体判断。鉴定结论明确，不代表其分析当然充分；报告指出限制，也不意味着其没有证据价值。

对可以解释或补充解决的问题，应先通过书面异议、鉴定人说明及必要的补充鉴定推动查明。提出重新鉴定，应结合具体程序或技术缺陷论证必要性，不能仅以结论不利作为理由。[1]

我认为，电子病历真实性鉴定的专业价值，应体现在它能否帮助法庭可靠地还原诊疗事实。技术检验需要明确自己的结论边界，医学评价需要明确自己的事实前提，司法裁判则需要说明从证据问题走向责任后果的理由。将这几个环节衔接清楚，才能使电子病历鉴定成为可检验、可质证、可用于裁判的专业证据。

参考资料与注释

[1] 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，2019年修正，本文主要涉及第十五条、第三十七条至第四十条、第九十三条及第九十五条。来源：官方文本

[2] 司法鉴定科学研究院电子病历鉴定报告，2023年11月14日，正文第2—4页。本文仅引用技术发现，未披露患者身份及具体诊疗隐私。

[3] 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》，国卫办医发〔2017〕8号，重点参见第十四条至第十七条。来源：官方文本

[4] 陕西省府谷县人民法院（2024）陕0822民初2346号民事判决书，2026年9月2日，重点参见第9—11页。该材料为一审判决，本文不将其作为已经确认生效的裁判引用。判决所涉湖北鉴定意见及不予受理理由，均按该判决记载转述。

[5] 《中华人民共和国民法典》，第一千二百一十八条、第一千二百二十二条、第一千二百二十五条。来源：官方文本

本文作者：

张文波 北京君都（上海）律师事务所生命与健康法务部主任

陈敬民 武汉锐金电子数据司法鉴定所技术总监，司法鉴定人，高级工程师

宋胜云 北京君都（上海）律师事务所律师

许诺北京君都（上海）律师事务所实习生