以基层小阵地守护群众大健康，江苏扎实推进慢性病一体化门诊建设

高血压、糖尿病等慢性病，是影响群众健康的常见难题。如何让老百姓在家门口就能享受到筛查、诊疗、随访、康复一站式慢病服务？江苏给出实践答案。依托基层慢病筛防中心建设，全省着力打造慢性病一体化门诊，把健康关口前移，把服务阵地下沉。2024年—2026年，全省累计完成慢病筛查超550万人，151.19万人次开展并发症筛查，越来越多群众不用多头跑、反复跑，在基层医疗卫生机构一站式享受全链条慢病服务。

患者就医习惯悄然改变，小诊室承载慢病大关怀

“他们‘管’了我4个月，我瘦了17斤，降压药也从两种减到一种了。”在南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心，61岁的古女士为慢病一体化管理带来的“神奇变化”点赞。古女士有着十余年高血压病史，同时伴随脂肪肝、超重等问题。家庭医生团队联合运动处方医生，为她定制“限能量平衡膳食+循序运动”综合方案，从健康观念引导、饮食结构调整再到循序渐进开展运动，搭配定期随访动态调整方案，不仅帮助古女士实现血压达标，BMI也回归正常区间。

泰州市姜堰区张甸镇中心卫生院辖区常住人口67600人，慢病患者超1.36万人，超重肥胖人群占比超过35%。为了帮助这群人走向健康，卫生院打造1000平方米运动促进健康中心，配齐体质监测、运动训练、急救等全套设备，组建运动处方师、康复技师、社会体育指导员组成的复合型队伍，建立起“健康筛查—体质测评—风险评估—开具个性化运动处方—运动指导训练—定期随访复评”完整闭环。同时搭建“医院—村居—家庭”三级联动服务网络，创新推出“健康银行”积分兑换模式，调动居民主动参与健康管理。

面对慢病患者怕吃药的普遍问题，南京市溧水区柘塘中心卫生院积极探索非药物干预路径。该院构建“评估—处方—示范—跟踪”四位一体闭环模式，为慢病伴超重肥胖患者建立专门健康管理档案，由全科、营养、运动专业人员共同出具个性化营养、运动处方，开展膳食实操教学、居家运动示范，落实分级分类随访，依托家庭医生服务包、健康积分激励，引导患者主动配合健康管理。

基层巧探索求实效，多点实践激活服务效能

各个基层点位的创新探索，让慢性病一体化门诊的价值充分显现。在迈皋桥社区卫生服务中心，2025年个性化管理居民4912人，运动干预服务10016人次，开具运动处方2247份，并发症筛查7544例，居民满意度达到98%。通过家庭医生全程跟进，把体重管理、生活方式指导融入日常随访，让群众真正成为自身健康的“主理人”。

张甸镇中心卫生院将体卫融合深度嵌入慢病管理，经过规范化运动干预，辖区慢病患者运动依从性提升60%以上，血压、血糖、血脂综合改善率达78%，肥胖人群实现7%—10%的减重效果。这套服务模式获得省级以上荣誉近40余项，还被评为全省首家体卫融合运动控糖实训基地，形成可复制推广的基层样板。

柘塘中心卫生院通过“非药物处方”重塑了居民的健康生态。2025年，该院为142名慢病患者建立健康（体重）管理档案，并提供非药物处方干预，其中56人完成3个月随访复评，结果显示，平均体重有所下降，血压、血糖控制达标率提升7%—21%。此外，患者健康管理知识知晓率也从60.7%提高到82.1%，从“被动治疗”向“主动健康”转变，自主监测、科学养护的能力显著增强。

各地跳出单一诊疗的传统模式，将运动干预、营养指导、体重管理深度嵌入慢病管理全流程，打通筛查、评估、诊疗、干预、随访、康复各个环节，破解慢病群众多头跑、反复跑的痛点，真正把全周期健康管理服务送到群众身边。

全省统筹做好实民生事，夯实慢病防控底盘

基层创新实践的背后，有着省级层面系统谋划、高位推动的制度保障。据悉，江苏连续三年将基层慢病筛防中心建设纳入省政府民生实事，压实各级建设责任，发挥示范引领、以点带面作用。省卫生健康委统一印发建设相关要求，聚焦“三高共管”及慢阻肺病重点防控任务，明确核心建设内容。指导各地因地制宜推行“3+N”建设模式。

此外，江苏还持续推动二级以上医院优质资源下沉，通过出诊、带教、派驻专家、设立专家工作室、共建联合病房等多种形式，常态化参与基层慢病筛查、评估、干预与随访。健全医共体牵头医院下沉驻点长效工作机制，强化专业技术支撑。三年组织城市二级以上医院支援乡镇卫生院、社区卫生服务中心3.5万人次、医共体牵头医院下沉派驻基层机构4602人次，全面保障基层慢病筛防工作质量与服务规范。

2024—2026年，全省累计建成基层慢病筛防中心200个，完成慢病筛查超550万人，大量高危人群被识别，新确诊一批高血压、糖尿病患者，完成慢性病患者并发症筛查151.19万人次，有效实现慢性病早发现、早干预，延缓慢病向危急重症的发生发展。“三高共管”综合干预落地见效，2025年全省高血压、糖尿病规范管理率较2023年均实现稳步提升。

下一步，江苏将持续建强基层慢病一体化门诊阵地，严格落实早筛早防早诊早治措施，整合慢性病防筛诊治管康全链条服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，为健康江苏建设筑牢基层根基。

现代快报/现代+记者 梅书华