2026围术期心血管管理指南核心解读：麻醉医生必看

写在前面

9月底，AHA/ACC 联合心血管麻醉医师学会（SCA）等8个学会，发布了新版《非心脏手术围术期心血管管理指南》。先说一个很多人会忽略的事实：这一版是对2024版指南的"监测重申"（surveillance reaffirmation）——编写组系统评估了截至2026年3月的证据后认为，无需修改任何推荐，全文与2024版完全一致。它正式取代的是2014版指南。

换句话说，这不是一份"颠覆性"的新指南，而是当前围术期心血管管理的权威标准答案。值得注意的另一个细节：本版指南主席是杜克大学的麻醉科医生 Annemarie Thompson 教授，指南中"Anesthetic Considerations and Intraoperative Management（麻醉考量与术中管理）"是独立成章的一节——这份指南的麻醉底色，比以往任何时候都浓。

全文92页、几百条推荐。我们从麻醉医生的视角把最核心的内容拆出来，按"术前评估—术中管理—药物管理—术后监测"四条主线讲，附一张药物速查表，建议收藏。

一、术前评估：Less is more，反对过度筛查

指南贯穿始终的一个立场是：心脏筛查与治疗应遵循与非手术患者相同的适应证，避免为手术而做的过度检查和过度治疗（Top Take-Home Messages 第2、3条）。

1. 手术风险分层：≥1% MACE 即为"高风险"

• 低风险手术（白内障、内镜、皮肤小手术等）不推荐常规术前心电图（3类：无获益）；

• 高危手术类型：大血管（腹主动脉等腔上血管）、胸科、移植、神经外科；中等风险：普外、耳鼻喉、泌尿、骨科。

2. 危险评分怎么选？没有"最优解"

RCRI（6项各1分，>1分视为高风险）、NSQIP计算器、DASI、AUB-HAS2等都在列，指南明确说"缺乏支持某一评分优于另一个的数据"。RCRI简单、验证最充分，仍是最常用的门槛。

3. 功能容量（2a类，B-NR）：DASI评分等结构化评估合理。经验阈值：<4 METs（爬不了2层楼）或 DASI≤34提示功能容量差。一个有趣的研究结论：麻醉医生"目测"的功能容量与结局无关，而DASI评分有——主观印象不如量化工具。

4. 衰弱（2a类）：≥65岁或外观衰弱的患者，建议用验证工具评估。衰弱使30天死亡风险升高约3.7倍。

5. 生物标志物

• BNP/NT-proBNP：已知CVD、≥65岁、或≥45岁有CVD症状者行高风险手术，术前测是合理的（2a类）。预警阈值：BNP>92 ng/L，NT-proBNP≥300 ng/L；

• 术前肌钙蛋白：2b类，主要价值是给术后对照留基线。

6. 检查的"红线"（都是3类：无获益）

• 无症状低风险患者常规ECG、常规经胸超声、常规负荷试验、常规CCTA、常规冠脉造影——都不推荐。

• CCTA阳性预测值低，过度高估风险会导致手术延误；冠脉2支/3支病变者MACE风险分别升高3倍/8倍，但稳定患者术前常规血运重建同样不推荐（3类）。

• 血运重建只有两个例外：ACS（1类）；慢性冠心病合并左主干≥50%狭窄（2a类）。

7. 阶梯式评估流程浓缩版：

急诊手术？→ 是：直接上台，优化围术期管理
心脏问题（ACS/失代偿心衰/严重心律失常/重度瓣膜病）？→ 是：先处理
低风险手术？→ 是：直接上台
功能容量≥4 METs且无症状？→ 是：直接上台
风险评分提示高风险（RCRI>1 等）或合并高危情况？
→ 优化GDMT + 考虑术前BNP/NT-proBNP（2a）/肌钙蛋白（2b）
→ 功能容量差且高风险：选择性负荷试验或CCTA（均2b）

1. 血压目标——全指南证据等级最高的麻醉推荐之一

• 术中维持 MAP≥60–65 mmHg 或 SBP≥90 mmHg（1类，B-NR），以降低心肌损伤风险；

• 术后低血压（MAP<60–65 或 SBP<90）必须治疗（1类，B-NR）-POISE-2亚组显示，SBP<90 mmHg 每持续10分钟，术后心梗/死亡复合结局风险增加近3倍；

• 高血压患者术前降压药多数应继续使用（2a）；但术前长期控制不佳（≥180/110 mmHg，且合并RCRI组分）可考虑延期（2b）；

• 实话实说：指南也承认，目前没有高质量RCT支持更高的血压目标（POISE-3中MAP≥80与≥60策略无差异），60-65是专家共识底线，不是天花板。

2. 麻醉方式：没有"护心"的麻醉药

• 挥发药 vs 全凭静脉（2a，A级证据）：无心血管结局差异。七氟烷的"心肌保护"在非心脏手术中多次RCT被证伪；

• 椎管内 vs 全麻（2a，B-R）：心血管结局无差异（髋部骨折RCT：腰麻vs全麻主要结局无差异）；

• 吸氧浓度30% vs 80%：不影响心肌损伤。

3. 镇痛——被低估的"心血管保护"手段

• 大腹部手术：胸段硬膜外镇痛可降低围术期心脏事件（2a，B-R）。一项RCT中TEA组术后心肌损伤率8.3% vs 静脉镇痛组36.7%；

• 髋部骨折术前：腰段硬膜外镇痛可考虑（2b）；

• 疼痛控制的意义在于减少交感兴奋、预防2型心梗——镇痛即护心。

4. 围术期超声

• 不明原因血流动力学不稳定：紧急TEE或FoCUS是合理的（2a）——但FoCUS不能替代全面超声；

• 无风险因素的患者不推荐术中TEE常规监测（3类）。

5. 其他术中要点

• 体温：CVD患者维持正常体温是合理的（2a）；但证据也显示35.5℃的轻度低温与心血管事件无显著相关；

• 肺动脉导管：失代偿心衰、重度瓣膜病、肺高压等无法纠正时可考虑（2b）；常规使用无获益（3类，A级证据）；

• 急性循环崩溃：临时MCS（IABP/ECMO/pVAD）可抢先或补救性使用（2b）；

• 血液管理：预计出血的手术用氨甲环酸（2a，A级）；缺铁性贫血择期手术者术前补铁（口服或静脉，2a）合理——静脉铁单次给药即有效。输血策略：骨科手术及心血管疾病患者采用限制性输血阈值（Hb 8 g/dL）为推荐；Hb 7 g/dL 与 8 g/dL 阈值可能等效，但证据尚不充分。

药物

等级

β受体阻滞剂（长期服用）

继续使用

1类

β受体阻滞剂（新适应证需启用）

最好术前>7天启动、滴定耐受

2b

β受体阻滞剂（手术当天启用）禁止——增加死亡率（POISE）

3类：有害

他汀（已用）

继续使用

1类

他汀（有适应证未用）

术前启动并以长期使用为目的

1类，B-R

ACEI/ARB（降压用）

可术前24h停用以减少术中低血压

2b

ACEI/ARB（HFrEF）

继续使用

2a

SGLT2抑制剂术前停3–4天

（恩格列净/达格列净/卡格列净≥3天，艾托格列净≥4天），防正常血糖酮症酸中毒

1类

二甲双胍

围术期继续是合理的（乳酸酸中毒担忧已被证伪）

2a

GLP-1受体激动剂

按ASA共识：周制剂停>1周，日制剂停1天（防胃轻瘫误吸）

共识建议

阿司匹林（PCI后）

75–100mg尽量继续

1类

阿司匹林（无PCI，术前常规启用）

无获益

3类

α2受体激动剂（新启用可乐定）

无获益且有心动过缓/低血压风险

3类

PCI后手术时机：

• 球囊扩张（未置支架）：≥14天；

• BMS：≥30天；

• DES + ACS适应证：≥12个月；

• DES + 稳定冠心病：≥6个月；

• 时间敏感手术（如恶性肿瘤）：DES后≥3个月可考虑；

• PCI后30天内行需停用抗血小板的择期手术 = 3类：有害。

口服抗凝药：

• 多数患者不推荐桥接（3类：有害）——BRIDGE与PERIOP-2研究反复证明桥接只增加出血不减少血栓；

• 桥接仅限高血栓风险VKA患者（2a）：机械二尖瓣、近期(<3月)卒中/血栓、CHA₂DS₂-VASc≥7等；

• 直接口服抗凝药（DOAC）按PAUSE方案停用（肾功能正常者Xa因子抑制剂高出血风险手术前2天、达比加群前4天停；CrCl<30/<50相应延长），术后止血满意即可恢复：DOAC最早术后6h，VKA 12–24h，高出血风险手术48–72h；

• 拟行椎管内麻醉：口服抗凝药须完全中断。

围术期心肌损伤（MINS）是本指南单列一章的新疾病实体，也是9条核心信息中唯一的"新概念"。

• 定义：术后cTn升高>99th百分位URL、推定缺血来源（排除肺栓塞、脓毒症、心衰、卒中等非缺血原因），无论有无症状；

• 发生率约20%，绝大多数无症状（麻醉、镇痛掩盖）；

• 30天死亡率约10%，峰值肌钙蛋白越高死亡风险越高（最高四分位17% vs 最低1%）；

• 推荐意见：

等级

高风险患者术后24h和48h测cTn是合理的

2b

低风险手术不推荐常规术后肌钙蛋白筛查

3类

MINS患者门诊随访、优化心血管危险因素是合理的

2a

MINS后抗栓治疗可考虑（MANAGE试验：达比加群110mg bid降低血管复合事件）

2b

• 术后肌钙蛋白升高的解读路径：先看动态变化→除外非缺血原因→有缺血证据按STEMI/NSTEMI处理（STEMI考虑急诊造影，权衡出血）；无缺血特征则按MINS优化GDMT并随访。

新发房颤（POAF）：术后新发房颤使30天卒中风险增加62%；处理三步——纠正诱因（疼痛、贫血、脓毒症）→权衡后启动抗凝（2a）→出院后必须随访（1类），3–6个月内评估房颤复发与长期抗凝指征（5年复发率39%）。

五、特殊情境

• 重度主动脉瓣狭窄：择期高风险手术前评估瓣膜干预（1类）；无症状+LVEF正常+1年内超声→可做低风险手术（2a）；术中核心是防低血压、防心动过速，备好TEE与血管活性药。TAVI术后30天内手术证据支持可行；

• 肥厚型心肌病：3类：有害——避免正性肌力药、心动过速、前/后负荷降低。低血压首选去氧肾上腺素或血管加压素，β激动剂会加重流出道梗阻；

• 二尖瓣狭窄：目标心率低-正常、维持窦律、保证前负荷、避免低氧/高碳酸加重肺高压；

• 肺动脉高压：PAH靶向治疗全程继续（1类）；重度PH高风险手术建议PH专科中心+有创血流动力学监测（2a）；右心衰救命方案是吸入肺血管扩张剂±VA-ECMO；

• CIED（起搏器/ICD）：脐水平以上手术且预计电刀干扰（EMI）→起搏依赖者必须调整为非同步模式或磁铁（1类）；ICD需关闭心动过速治疗；出院前必须程控恢复原设置（1类）——已有未恢复导致猝死的注册报告。注意：磁铁不能让ICD非同步起搏，单极电刀是主要干扰源，双极和超声刀基本安全；

• 近期卒中/TIA：择期手术至少推迟3个月（2a）；新证据显示推迟6个月以上不再提供额外保护；

• OSA：用STOP-Bang等问卷筛查是合理的（2a）；术前用无创通气者术后尽早恢复；

• 心衰：GDMT（除SGLT2i外）围术期继续（2a）——中断GDMT本身增加死亡；失代偿或NYHA III–IV级者择期手术应延期并请心内科；

• 术后限食管理新药：SGLT2i是全指南唯一一个"1类必须停"的口服降糖药，停药不足是正常血糖酮症酸中毒的经典陷阱（恶心、腹痛、血糖不高、阴离子间隙酸中毒）。

这份指南没有惊天动地的新结论，但它用90余页反复强调三件事：不做多余的检查、不擅自停该续的药、不错过该测的肌钙蛋白。

参考文献：Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation. 2026;154:e413–e504. 本文为文献解读，供专业交流，不构成个体化诊疗建议。

出处：麻醉微学堂公众号