北京
导语
类似案例，今年已在多地出现！
病历书写不规范，过去在很多医生眼里可能只是“小事一桩”。但今年以来，因为这件事被处罚的案例正在多地密集出现，罚款金额动辄上万元，值得每一位医务人员警醒。
一份查房记录，两名医生各罚1万
9月，某市卫健委发布了两则行政处罚决定书。医师杨某、张某因未按规定填写病历资料，分别被处以警告并处1万元罚款。
处罚事由显示，2025年10月，杨某和张某在书写、签署及审核“张某副主任医师查房记录”时，记录中《出院告知书》的签署时间，比该患者CT检查报告结果出具的时间早了10分钟，与实际时间不符。
两人的行为被认定违反了《病历书写基本规范》中“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，以及《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，最终各被罚款1万元。
类似案例，今年已在多地出现
这并不是孤例。梳理公开信息可以发现，2026年以来，因病历填写不规范而被处罚的案例已在多地密集出现。
某区卫健部门查明，一名助理医师明知副主任医师当日未参与患者住院查房，仍在当日的“副主任医师查房记录”中书写了与事实不符的查房内容，科主任对该行为参与、知情并同意，最终被警告并处2.2万元罚款。
某市卫健委通报，医师王某存在补记医嘱未标注补记、未执行医嘱未标注取消、入院记录未在24小时内完成等问题，被警告并处1.2万元罚款。
与此同时，电子病历“雷同”问题也进入了监管视野。某市医保部门在基金监管通报中直接点名，部分医院不同病人的病程记录病情描述“高度雷同”，要求相关机构落实整改。
值得注意的是，上述案例中的医生，大多是因为疏忽，而非主动篡改病历，但依然受到了处罚。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条，填写并妥善保管病历资料是法定义务。第四十七条则给出了明确的罚则：未按规定填写、保管病历资料的，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，还可以责令有关医务人员暂停1个月以上6个月以下执业活动。
这意味着，只要存在未按规定填写病历资料的情形，无论主观上是否故意，都可能面临警告和罚款。而且罚款的起点就是1万元，情节最轻也不例外。
专项整治正在推进
病历问题之所以被严查，与近年来的政策导向密切相关。
2025年6月起至2026年5月底，国家卫生健康委等部门在全国开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动，覆盖所有二级以上医疗机构，将“医疗文书书写和管理不规范”“电子病历系统管理不到位”列入十大问题，“伪造篡改病历”更是被列为重点整治对象。
与此同时，“提高关键诊疗行为相关记录完整率”已连续两年被列入国家医疗质量安全改进目标。山东、浙江、江苏等多地也在推进病历内涵质量提升行动，把三级查房记录纳入日常点评。
对照五类问题，避免“无意识违规”
客观地说，病历书写确实占用了医生大量碎片时间。电子病历上线后，模板套用、快捷短语在提高效率的同时，也更容易出现记录与实际不完全吻合的情况。
而近年来，管理部门进一步强调病历书写的时效性，要求查房记录、抢救记录、出院告知等在时限内完成，系统时间与实际操作时间必须一致，任何“补记”“倒签”都可能被认定为违规。
在高强度、快节奏、多环节的临床场景中，病历出错可能并非个别人的疏忽，而是比较普遍的客观现实。也正因如此，它更需要被严查——病历是医疗行为唯一可追溯的书面凭证，发生纠纷时是责任认定的核心证据，医保结算时是付费依据。严格要求病历，本质上是对诊疗过程本身的严格要求。
对医务人员来说，可以对照《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》中关于“医疗文书书写、管理不规范问题”明确的五类问题，加强日常工作的规范性：
一是病历质量控制制度不健全、日常管理不到位；
二是病历书写不及时、不完整、不规范；
三是电子病历复制粘贴导致记录错误；
四是伪造篡改病历；
五是未经亲自诊查开具医学证明文件。
如今，病历书写已成为卫健、医保、纪检多部门联动的监管重点。对医生而言，疏忽不再是可以免责的理由，整治力度短期内也不会放松。唯有秉持“病历无小事，下笔即责任”的态度，逐项核对关键信息，才能避免在不知不觉中踩线。
来 源 / 卫生健康界
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