前列腺放疗后又复发，为什么还敢再照一次

放疗过的前列腺还能再照一次，前提是换一种照法：放射源通过细针从会阴送进前列腺内部，只照复发的那一小块，剂量随着离开放射源的距离迅速下降，直肠和尿道拿到的剂量比外照射低得多。

Journal of Clinical Oncology 在 2026 年 10 月 14 日在线发表了 F-SHARP 这项多中心 I/II 期试验的结果。62 位放疗后前列腺内复发的患者接受了这种局灶补救治疗，最高剂量 30 Gy，分 1 到 2 次给完，中位随访 39.4 个月：急性 3 级毒性 0 例，晚期 3 级毒性 2 例，占 3.2%；3 年无生化进展生存 62.7%。

这是一项单臂试验，62 个人，没有和手术、冷冻、超声聚焦做随机比较。它能说明的是：在选对人的前提下，前列腺内的二次照射没有把副作用堆上去，并且有一半以上的人三年内 PSA 没有再涨。

第一次放疗在周围留下了什么

外照射的射线从体外进来，要穿过膀胱后壁、直肠前壁和尿道才到前列腺，这些器官也跟着受到照射。治疗结束后它们并不会回到原样：小血管内皮受损、管腔变窄，黏膜的修复能力随之下降，胶原沉积让肠壁和膀胱壁变硬变脆。临床上看到的放射性肠炎出血、膀胱挛缩、尿道狭窄，都是这一层慢性改变的结果。

所以同样的照法不能来第二遍。前列腺要达到杀灭肿瘤的剂量，直肠和尿道就得在原有基础上再接受一轮照射，等于雪上加霜，尿道狭窄、肠道出血、甚至瘘的风险都会往上走。这也是过去放疗后复发的人常常只剩两条路的原因：要么做补救性手术，要么直接开始内分泌治疗。

补救性手术的代价不轻。欧洲泌尿外科学会 2026 版前列腺癌指南汇总的数据里，放疗后再做前列腺切除手术，尿失禁的比例是 47.9%，吻合口狭窄 47%，直肠损伤 9.2%；同样的手术做在没放疗过的前列腺上，这三个数分别是 5.8% 和 0.6%（狭窄与直肠损伤），尿失禁也低得多。放疗改变过的组织层面粘连、血供变差，缝合和愈合都比第一次手术难得多。

把放射源插进前列腺里，剂量怎么就不外漏了

高剂量率近距离放疗用的是一个很小的放射源，通过预先插好的细针送进前列腺内部，在腺体里照几分钟。

它和外照射的区别在剂量随距离衰减的方式。点源周围的剂量大致按距离的平方反比往下掉，再加上组织本身的吸收，离开放射源几毫米，剂量就降到很小的一部分。前列腺内的复发灶能拿到 30 Gy，一两厘米外的直肠前壁受到的剂量低得多。外照射没有这个条件，射线必须先穿过别的器官才能到达靶区。

放射源在计划好的几个位置依次停留，治疗结束后连针一起退出，体内不留东西。直肠具体受多少剂量，仍然取决于每个人的治疗计划。

F-SHARP 在这个基础上又收窄了照射范围：只照复发的一小块，不照整个前列腺。放疗后的复发多数出现在原来肿瘤所在的位置，磁共振加 PSMA PET 能把它定出来，再靠靶向活检拿到病理证实。整个腺体都照，等于让已经受过量的尿道再接受一遍照射，对已经没有肿瘤的腺体组织也没有好处。

指南汇总的补救近距离放疗系列里，超过 85% 做的仍是全腺体治疗。F-SHARP 用前瞻试验回答的，正是局灶、而且把剂量提到 30 Gy 之后安不安全。

全腺体和局灶的差别，主要体现在尿道受到的剂量上。尿道从前列腺中间穿过去，全腺体治疗要让整个腺体达到处方剂量，尿道黏膜也一并达到。放疗后的尿道黏膜修复能力本来就差，再接受一轮高剂量，狭窄和排尿困难的风险随之上升。只照一侧的复发灶，尿道离高剂量区还有一段距离，副作用的差别主要来自这一段距离。

62 个人的结果怎么读

主要终点是急性 3 级以上的泌尿系和胃肠道毒性，结果是 0 例。晚期 3 级毒性 2 例，占 3.2%。用 EPIC-26 和国际前列腺症状评分测的生活质量变化没有达到最小临床重要差异，意思是患者自己填的问卷上，排尿和肠道功能的变化幅度小到在临床上感觉不出来。

疗效这一侧，3 年四个终点分别是：无生化进展生存 62.7%，无影像学进展生存 67.5%，无局部复发生存 73.0%，无转移生存 85.9%。

局部控制住了 73%，而 PSA 不再升高的只有 62.7%。差出来的十个百分点，说明有一部分人的 PSA 回升并不来自前列腺里的病灶，而来自当时影像查不出来的微小转移。无转移生存 85.9% 高于前面两个数，说明的也是同一点：最先变化的往往是 PSA，影像和症状出现得更晚。

单次给完 30 Gy 和分两次给，四个终点都没有差别（均 P > .05）。这对患者是实际的好处：少插一次针，少一次麻醉。

一个基因评分，为什么能挑出不该做局部治疗的人

局部治疗能成立，前提是癌还真的只在局部。前列腺里看得见的复发灶，说明不了身体别处有没有细胞已经跑出去，而影像只能查到前者。

F-SHARP 给 31 位患者的肿瘤组织做了临床级的转录组检测，测一组基因的 RNA 表达量，算出一个 0 到 1 之间的分数。这类评分反映的是肿瘤细胞增殖和播散倾向的活跃程度，分数越高，意味着这份组织里的细胞更具备跑出去定居的能力。

结果是：评分越高，四个终点全都更差；评分超过 0.85 的 4 位患者，生化复发、局部复发和转移三样全部发生。

4 个人不能定阈值，拿它当成一条分界线就是以偏概全。方向倒是清楚的：局部补救治疗的疗效，很大程度上由这份肿瘤的生物学行为决定，不只由剂量和靶区决定。影像上一个孤立的复发灶，可能是真的孤立，也可能只是最先被查到的一处。

影像有一处看不到的地方，基因评分正好补上。PSMA PET 要在病灶聚起足够多的示踪剂、达到一定体积才显影，散在骨髓和淋巴结里的几百个细胞，机器查不到。转录组测的是组织本身的行为倾向，跟病灶大小无关。两者回答的是不同的问题：影像回答现在能查到的病灶在哪里，评分回答这份组织有多大本事跑出去。

跟其他补救办法比，它强在哪

指南汇总的 meta 分析把补救性手术、HIFU、冷冻、SBRT、LDR 和 HDR 近距离放疗放在一起比较，无复发生存在各手段之间没有显著差异：5 年无复发生存从冷冻的 50% 到 HDR 近距离放疗与 SBRT 的 60%。

差别在副作用。严重泌尿系毒性，全腺体 HIFU 和补救性手术超过 21%，再照射类手段是 4.2% 到 8.1%；HDR 近距离放疗的严重泌尿系毒性 8%，严重胃肠道毒性接近 0。疗效相当、代价不同，选择主要看代价。

手术要把放疗改变过的前列腺从周围组织里分离出来，层面粘连、血供变差，尿道括约肌和周围神经很难完整保住；HIFU 和冷冻多是整个腺体处理，尿道和括约肌一并在治疗范围内。再照射走的是另一条路，把高剂量压在腺体内部，括约肌和直肠壁不在靶区里。

欧洲泌尿外科学会 2026 版指南对放疗后生化复发的推荐也按这个逻辑写。下面是指南第 6.4.7 节推荐表的原文：对经过高度选择、活检证实局部复发的患者，在有经验的中心提供补救性前列腺切除手术、近距离放疗或立体定向体部放疗，推荐强度为 Strong；HIFU 和冷冻消融只建议在临床试验或设计良好的前瞻队列里做，强度为 Weak。

指南同时写明，这一整块的证据质量偏低，纳入的研究大多是单臂非对照系列，终点定义也不统一，所以不能对具体选哪一种给出强推荐。

这项试验不能说明什么

它不能说明局灶近距离放疗优于补救性手术或冷冻，因为没有做随机比较。62 人、单臂、I/II 期，设计上回答的是安全性，不是优劣。

它也不能说明放疗后复发的人都适合再照一次。入组的是前列腺内复发、经过筛选的患者；已经有转移、或者复发灶范围大到难以局灶覆盖的人，不在试验回答的范围里。谁适合，不能一概而论，要有活检证实的局部复发、影像排除转移、还要考虑第一次放疗的剂量和现在的排尿功能。

中位随访 39.4 个月也还不够长。前列腺癌的复发和转移可以在十年的尺度上发生，三年的数据只能说开头这几年没出大问题。基因评分那一部分只有 31 人、其中高分 4 人，作者自己写的是「有前景的预后工具，需要进一步研究」，不是现在就能用来决定治疗强度。

对放疗后 PSA 回升的人来说，有用的信息是：复发不等于只能选内分泌治疗，局部补救是指南里有强推荐的一条路，前提是先确定复发灶的位置、用影像排除转移，再到做得多的中心治疗。至于具体适合哪一种，要由主诊医生结合第一次放疗的方案、现在的排尿情况和病灶位置来判断。

参考来源

Solanki AA, et al. J Clin Oncol 2026 (F-SHARP)

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2026

Valle LF, et al. Eur Urol 2021 (MASTER)

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