老年膝痛久治不愈别只盯着骨关节炎！CNO这个“伪装高手”你识别了吗？

来源 | 医脉通风湿免疫科

引言

慢性非细菌性骨炎（CNO）是一种罕见的自身炎症性骨病，在成人中极易与退行性关节病混淆。本病例报告了一位62岁女性，因长期膝关节痛被误诊为骨关节炎，常规治疗无效，最终通过骨显像和磁共振成像（MRI）明确诊断为CNO，并接受双膦酸盐治疗后显著好转。该病例提示，当老年患者的骨痛呈复发性、影像学异常与退行性改变不符时，临床医师需将CNO纳入鉴别，避免延误诊治。

点击下图，掌握骨关节炎与CNO的鉴别要点

病例分享

患者基本信息

基本信息：62岁女性，因“反复双膝疼痛伴活动受限10年”就诊。

既往治疗：曾在外院行X线平片示双侧膝关节退行性变，按退行性膝病予口服依托考昔及局部治疗，但症状无明显改善。

职业及环境史：未提供特殊暴露史。

检查

体格检查：双膝关节局部压痛，活动范围受限，无红肿热痛等感染征象。

实验室检查：未报告特异性血清学异常。

影像学检查

• 全身骨显像（99mTc-亚甲基二膦酸盐，99mTc-MDP）：示左侧膝关节局灶性放射性核素摄取增高（图1A）。

• 膝关节MRI：显示左侧股骨远端骨髓水肿样信号（图1B）。

病理学检查：未行活检。

图1：患者的影像学检查结果。(A) 全身骨显像显示左膝关节放射性示踪剂摄取增加；(B) 磁共振显示左股骨远端骨髓水肿。

诊断及治疗

初诊时影像学被解读为骨关节炎，但鉴于患者病程呈复发性、对常规抗炎治疗反应不佳，且MRI显示的骨髓水肿程度和分布难以单纯用骨关节炎解释，经重新评估，临床倾向于慢性非细菌性骨炎（CNO）。需与感染性骨髓炎、骨肿瘤及其他炎性骨病鉴别。

明确临床诊断后，予静脉双膦酸盐治疗。治疗后患者疼痛获得显著缓解，并恢复独立行走能力。随访期间症状未再复发，提示双膦酸盐治疗有效。

1. 诊断难点：CNO与骨关节炎的影像学重叠

本例早期被误诊为骨关节炎，原因在于X线平片显示的退行性改变较为突出，掩盖了潜在的炎性骨病变。然而，骨关节炎通常表现为缓慢进行性加重的关节疼痛，且MRI上的骨髓水肿多局限于关节负重区、程度较轻；而CNO的骨髓水肿可更广泛，且常伴有骨皮质增厚或硬化。本例MRI所示股骨远端骨髓水肿（图1B）与骨关节炎的典型分布不符，是推翻初诊的关键线索。因此，当老年患者骨痛模式不典型或对常规治疗反应欠佳时，应警惕CNO可能，并尽早行MRI评估。

2. 影像学联合评估的价值

全身骨显像（图1A）虽能显示受累骨骼的放射性浓聚，但其特异性有限；MRI对骨髓水肿高度敏感，是诊断CNO的首选影像手段。两者联合可全面评估病变范围及活动性。本例正是通过骨显像定位、MRI确认骨髓水肿，才最终指向CNO诊断。对于疑似CNO的成人，国际专家共识亦推荐将MRI作为初始影像学检查，必要时联合核医学显像。

3. 治疗选择与临床转归

本例对口服非甾体抗炎药反应不佳，而静脉双膦酸盐治疗后取得显著疗效，这与最新成人CNO治疗共识一致。共识建议活动性CNO成人患者一线使用非甾体抗炎药或环氧合酶-2抑制剂（4～12周），二线优先选择静脉双膦酸盐（3～12个月）。本例的治疗反应进一步验证了该策略的临床可行性，也提示早期识别并启用二线治疗可避免长期无效用药。

小结

本病例提醒临床医生，慢性非细菌性骨炎并非仅见于儿童或青少年，老年患者同样可罹患，且易被常见的骨关节炎所掩盖。对于病程呈复发性、X线退行性变与症状程度不匹配、MRI显示明显骨髓水肿的老年关节痛患者，应将CNO纳入鉴别诊断。联合骨显像和MRI有助于提高诊断准确性，一旦确诊，静脉双膦酸盐是有效且安全的治疗选择。

参考文献：

C. Chang, Z. Lin, J. Yang, et al., “ Chronic Non-Bacterial Osteitis Initially Attributed to Knee Osteoarthritis in an Older Adult: Bone Scintigraphy and MRI Findings,” International Journal of Rheumatic Diseases 29, no. 9 (2026): e70788.

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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