肾癌长进下腔静脉，术前先放疗有用吗

目前只能说这种做法可行、也够安全，还谈不上有用。美国得克萨斯大学西南医学中心做了一项 2 期临床试验，结果 2026 年 10 月 15 日发表在《JAMA 肿瘤学》上：23 位肾癌合并下腔静脉瘤栓的病人，先对血管里的瘤栓做立体定向消融放疗，再做肾切除和瘤栓取出。1 年无复发生存率 71.4%，试验预设的单纯手术历史对照是 55.7%，P 值 0.09。

这个 P 值按通常的 0.05 标准不算显著，试验又是单臂、单中心、只有 21 人进入疗效分析，所以疗效结论仍是探索性的，现在还不能把术前放疗写进肾癌瘤栓的常规方案里。

安全性这一头的结果要实在得多：90 天内没有人死于围手术期，没有出现肺栓塞，也没有出现瘤栓相关的急性并发症。瘤栓取出本来就是风险很高的手术，能把这几项守住，本身就有分量。

瘤栓为什么比肿瘤本身更让人紧张

肾细胞癌有个别的癌不太有的习性：顺着静脉往大血管里长。癌组织从肾脏钻进肾静脉，再探进下腔静脉，像一根指头一样立在血流里，医生把它叫作瘤栓。

癌为什么偏偏往静脉里钻，和肾脏本身的构造有关。肾脏是个血流量极大的器官，静息状态下每分钟经过的血约占心输出量的四分之一，静脉这一侧又是低压系统，管壁薄、阻力小。肿瘤长到一定体积，最容易突破的就是旁边这些薄壁的静脉窦，进去之后顺着水流方向往前推，一路几乎没有阻挡。透明细胞癌占了这类病例的绝大多数，这项试验的 21 人里有 19 人是透明细胞癌；它因为 VHL 基因失活、HIF 通路持续开着，血管生成格外旺盛，和静脉的接触面也就更多。

临床上按瘤栓顶端的高度分级，用的是 Mayo 分级：II 级停在肝脏下方，III 级钻到肝脏后面那一段下腔静脉里，IV 级越过膈肌、顶进右心房。这项试验的 21 人里，II 级 12 人、III 级 7 人、IV 级 2 人。

麻烦在后面。瘤栓表面是活的癌细胞，直接泡在往心脏回流的血里。手术要搬动、钳夹、剥离它，碎块一旦脱落，顺着血流十几秒就到肺动脉，变成术中肺栓塞。

瘤栓还常和血管内膜粘连，级别高的还长进管壁，手术得切掉一段下腔静脉再重建；顶到右心房的那两位，还要心胸外科一起上台。所以这类手术的风险不能一概而论，Mayo 级别差一级，手术规模差一大截。

就算瘤栓取得干净，复发仍然多。试验预设的历史对照说明了这一点：只做手术的病人，1 年无复发生存率 55.7%，十个人里有四个多在一年之内就复发。

为什么想到在手术前先照一次

放疗放在这里，要做的是在手术动瘤栓之前，先让它表面的癌细胞失去分裂能力，并不指望把瘤栓照没。

肾癌对放疗不敏感，这个说法似是而非。它只对常规放疗成立。常规放疗每次照 1.8 到 2 Gy，肾癌细胞修复亚致死 DNA 损伤的本事强，两次照射之间就把损伤修回来了，照到最后等于白照。立体定向消融放疗把单次剂量提上去，这项试验用的是 40 Gy 分 5 次（每次 8 Gy）或者 36 Gy 分 3 次（每次 12 Gy）。单次剂量跨过阈值，细胞来不及修复，DNA 双链断裂直接积累下来，肿瘤里的微血管内皮也一并受损。

放在手术前，是因为这时候的瘤栓最好照。瘤栓还在血管里的时候，影像上能勾出一个边界清楚的靶区，照完之后表面的癌细胞不能再分裂，手术剥离时万一掉下碎块，落到肺里也长不成转移灶。等瘤栓取完再照，血管床上残留的是弥散的微小病灶，没有靶可勾，还要顾虑吻合口和人工血管补片的放射损伤，事倍功半。

研究者拿出的直接证据是 Ki-67。这是细胞核里的一个蛋白，只有进入细胞周期、正在准备分裂的细胞才表达它，它的比例就代表标本里有多少细胞正在增殖。

比法是拿同一位病人的肾脏原发灶和取下来的瘤栓配成一对，算 Ki-67 从原发灶到瘤栓变了多少。照过的一组平均降了 2.18%，没照过的 5 份对照标本平均升了 3.90%，P 值 0.04。

瘤栓是原发灶顺着静脉长出去的部分，走在前面的那一截通常更活跃，Ki-67 本该跟着往上走，没照过的对照组正是这样。照过的一组反过来往下掉，说明放疗确实作用到了瘤栓上。

这组数字的分量也就到这里。对照是另外 5 位病人的标本，不是同一个人照射前后的配对，样本小得只能算线索。所以它支持"放疗起了作用"，支持不到"放疗减少了多少复发"。

照血管里的瘤栓，会不会把它震下来

没有。23 人全部完成放疗，其中 22 人接着完成了手术；90 天内无围手术期死亡，无肺栓塞，无瘤栓相关的急性并发症。

不良事件分开记在放疗和手术两边：3 级及以上事件一共 25 个 3 级加 4 个 4 级，归到放疗名下的只有 4 个 3 级事件，4 级和 5 级的放射相关毒性一个都没有；4 个 4 级事件全部归在手术上。

也就是说，放疗这一环没有额外给手术添风险，剩下的还是大血管手术本身固有的风险。

71.4% 这个数字该怎么读

主要终点 1 年无复发生存率 71.4%，80% 置信区间 56.6% 到 82.0%，95% 置信区间 47.2% 到 86.0%。1 年总生存率和肿瘤特异生存率都是 95.2%。中位随访 108.6 个月，这批病人跟了接近九年。

1 年里有近三成的人复发，1 年总生存率却还有 95.2%，两个数字看着矛盾，原因是肾癌复发并不等于很快死亡。转移性肾癌手里还有靶向药和免疫治疗，复发之后仍有一段不短的控制期，所以短期的生存率和复发率之间会拉开这么大的口子。反过来说，1 年总生存率在这种试验里区分力很弱，判断方案好不好，还得看无复发生存。

论文同时给出两个置信区间，各有各的用处。2 期筛选性试验的任务是挑出值得做 3 期的方案，判断标准预先就放宽，用 80% 置信区间决策，容许更高的假阳性概率。按这个预设标准，71.4% 超过了 55.7% 的门槛，试验算达标。换成临床上习惯的 95% 置信区间，下界掉到 47.2%，把 55.7% 整个包在里面，P 值 0.09 也不到常规的显著性。两种读法都对，差别在于问的问题不同：前者问"值不值得继续做"，后者问"能不能据此改临床"。前者的答案是值得，后者的答案是不能。

下面这张图来自原文 Fig. 1A，是这批病人的无复发生存曲线。

曲线还交代了 1 年这个时点以外的情况：无复发生存的中位数是 13.7 个月，也就是说过了一年多，一半人已经复发；曲线在 7 年之后落到 25% 左右，不再往下走。71.4% 只反映第一年的情况，长期结果仍然不好看。这也说明，瘤栓取得干净与否，决定的是头一两年；再往后，病人的结局更多取决于复发以后还有什么药可用。

限制还不止样本量。入组从 2015 年 7 月拉到 2024 年 1 月，横跨九年，这九年里肾癌的围手术期管理和术后辅助治疗都变了，免疫治疗进了辅助阶段，而历史对照那批病人根本没赶上，两边不在同一个年代，也没有做匹配。试验里还混用了两种分割方式，入组时已有转移的有 3 人。

为什么不干脆做个随机试验，原因也在这组数字里：这类病人本来就少，一家中心花了九年才攒够 23 个人。要做成随机对照，样本得靠多中心一起凑，这也正是这项 2 期试验想争取的下一步。

探索性的 ctDNA 分析也是同样的量级：16 位有血浆标本的病人全部检出肿瘤定制的 ctDNA；7 人有配对样本，其中 6 人治疗后肿瘤分数下降，分子水平回升只出现在后来确实复发的人身上。方向好看，人数太少，只能当线索。

对病人意味着什么

肾癌合并下腔静脉瘤栓，现在的标准治疗仍然是整个肾脏切除加瘤栓取出，瘤栓高的联合心胸外科，这一条没有改变。术前放疗目前只在临床试验里做，不是常规选项，也没有进入指南推荐。

如果家里人遇到这种情况，眼下最该做的是找一家同时具备大血管手术和多学科协作能力的中心做评估，瘤栓分级、手术入路、要不要体外循环，这些才是决定风险的因素。至于术前要不要加治疗，属于临床试验的范畴，可以问问主诊医生本院或者附近有没有在做的试验。

这项研究的价值，在于排除了一个此前挡在前面的顾虑：照瘤栓没有引起肺栓塞，也没有加重手术并发症。这让后面的随机对照试验做得下去。至于术前放疗能不能真的减少复发，要等那样的试验来回答。

参考来源

Hannan R, et al. JAMA Oncol 2026 (NCT02473536)

中华医学会泌尿外科学分会，中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 2022

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