生病先到小医院？10多年分级诊疗体系建设走到深水区

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（来源：江淮观察）

前不久，80岁的方奶奶来到安徽合肥市瑶海区大兴镇中心卫生院，合肥市第二人民医院的专家通过远程会诊系统和大兴镇中心卫生院的家庭医生实时连线，为她会诊研判病情、制定精准的诊疗方案。

老人家不识字，以前去一趟大医院，从挂号、缴费、到找科室，都困难重重。

如今有个头疼脑热，抬脚来到家门口的社区医院。签约家庭医生后，定期还有体检，一旦发现异常，社区医生会帮她预约市二院的检查；如果需住院，可以走双向转诊绿色通道上转；病情稳了，再带着档案转回社区做康复。

这条社区医院与三甲医院间的转诊通道，就叫分级诊疗体系。

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出了建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

10多年过去了，分级诊疗的格局“基本建立”——2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗55.6亿人次，占总诊疗量的52.6%；超过90%的居民15分钟内可获得就近就便的医疗卫生服务。

“基本建立”的分级诊疗格局，如何“转得顺畅”？

为此，今年4月，国务院办公厅又印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，以地市为单位全面推进二级及以上医院转诊会诊中心建设。

这意味着，分级诊疗正从“建体系”转向“通堵点”。

而安徽芜湖，前不久刚在国新办新闻发布会上被国家卫健委点名表扬，认为其转会诊制度“见到了良好效果”。

那么，以芜湖为代表，安徽分级诊疗体系建设，做到了什么程度？

说到底，让人“自愿”地生病先去小医院、小病不去大医院，分级诊疗体系一直在直面并始终求解的，就是患者的“灵魂三问”——

基层医院能看不能看好病、转诊到大医院方不方便、能不能总体上减轻看病负担。

同时，正如安徽的一位县级相关部门人士所言，制度文件必须给临床实际留下弹性空间。

分级诊疗政策说起来复杂，但简单概括起来也就一句话：按照疾病轻重缓急和治疗难度，合理引导患者有序就医。常见病、多发病在基层解决，疑难危重症去上级医院。

这样，既能方便患者，也能有效降低费用。

分级诊疗并非中国独有，而是全世界通行的诊疗政策。虽然模式各异，但本质相同：把全科医生设为就医的入口，用报销差异和转诊规则引导就医秩序。

而我国分级诊疗的最大特点是：坚持群众自愿、政策引导而非强制，急危重症患者可直接到二级以上医院就诊。

想让群众自愿把看病的第一站放在基层，核心问题就三个：基层医生会不会看病、上下转诊时够不够顺畅、百姓算账时划不划来？

合肥作为省会城市，拥有省内最多的顶尖医疗资源，三甲医院更是遍布全市，患者为什么会选择来社区卫生院做初诊呢？

从2020年开始，大兴镇中心卫生院就和合肥市第二人民医院组建医联体。

据瑶海区大兴镇中心卫生院院长汪霞介绍：“我们每年对社区居民开展甲状腺、乳腺等疾病的筛查，截至目前已累计完成筛查近2000人次。来我们这里初诊不收挂号费，遇到复杂问题，社区医生能帮患者直接预约市二院的检查项目，相应收费比直接去三甲医院还优惠。医联体统一了用药目录731种药品，常用药在社区医院同样开得到。”

针对基层诊疗能力不足问题，合肥市二院也常态化安排专家下沉坐诊、带教指导，市二院社会医疗服务处处长黄容介绍：“截至目前，今年我院已下沉10500人次开展专家坐诊。”

基层医疗中，最大的痛点还是诊疗水平问题，基层医生能不能及时发现问题。

合肥多家社区卫生服务中心引入互联网+医疗健康新模式，以数字化、智能化赋能基层医疗提质升级。

在合肥高新区天乐社区卫生服务中心，就设有中医AI健康驿站，智能筛查设备常态化运转：测血压、采舌象、识风险，异常情况直通家庭医生。过去是“生病了才来看”，现在是“有风险随时监测”。

在安徽省面积最大的山区县金寨，面临的则是另一重难题：地广人稀，23个乡镇散落在大别山里，财政有限，为每家乡镇卫生院都提质升级不太现实。

该县选择集中财力人力，整合组建了2个县域医疗中心，布局7个县域医疗次中心，构建“县强、乡活、村稳”的三级网络。

“每个乡镇都搞强，很难。人从哪来？钱从哪来？资源从哪来？”县卫健委副主任、县人民医院党委书记吴杰说：“次中心强了，群众愿意留下来，康复的病人才敢往下转。”

次中心的建设可不是简单的盖楼房、添设备。金寨推行县级医院班子成员兼任次中心第一院长制度，常态化派驻副主任医师、护士长组成专家团队下沉驻点，把手术、血透、康复诊疗能力带到片区。

“职称晋升把基层服务经历当成硬条件，下沉不光要坐诊，还要带教本地医护，把康复、透析、二级手术技术留在片区。”县中医医院下沉派驻白塔畈镇中心卫生院的朱春怀医生说。

双向转诊流程顺畅吗？

Part.2

江淮观察

9月14日，国家卫生健康委主要负责人在国新办发布会上谈到转会诊制度，特意点名了安徽芜湖：“已经见到了良好效果，人民群众对此十分肯定和欢迎。”

这座地级市为何被点名？先看一个病例。

今年7月，患糖尿病足的市民耿女士从上海求医归来，本已做好多次往返治疗的准备，弋矶山医院会诊转诊中心主动对接，组织就地手术，耿女士顺利康复。“不用再去外地奔波，医保报销后还省下一大笔钱。”耿女士家人说。

耿女士外出求医的原因也很简单，心里“没底”——这病本地能不能看好、如果本地看不好再去大城市会不会耽误治疗？

这也正是转诊要解的一道题：信息差。

芜湖的解题方法是，把“转诊”从群众腿上的奔波，变成系统内的流转。

2023年6月起，芜湖实体化运行会诊转诊中心：组建1家市级会诊转诊管理中心，以弋矶山医院（国家区域医疗中心）兜底疑难重症，以4个紧密型城市医疗集团、4个县域医共体为骨架，协同N家专科医院，构建“1+1+4+4+N”体系，全市20家公立医院全部设立会诊转诊服务中心。

这样，患者在基层就医需向上转诊的，本人不用奔波，基层线上申请，当天转诊、当天检查、当天住院。

“找谁看”也有了答案。

芜湖组建覆盖全国150余家医疗机构、3200余位名医的专家库，“您点名、我联系”；市级公立医院为基层开通“加号权限”，常态化预留30%门诊号源、20%住院床位，确保“转得上、接得住”。

“重复检查”这道老难题，则交给“健康大脑”——全国首个城市级会诊转诊场景，423项检查检验信息全市互联互通互认。

改革推进以来，成效写在数字里——

芜湖全市累计响应转诊需求23.8万人次，邀请外埠专家手术1.70万台次，2.53万名原计划外出就医的患者留在本地治疗。

以肺癌根治手术为例，本地综合支出比赴京沪降低四成以上；近三年引导患者下转5.1万人次，基层诊疗量占比提升至66%。

而金寨县的医保白名单制度，则回答了哪些病该转诊等“边界该怎么划”的问题。

金寨梳理出215种现阶段县域暂不具备完整处置能力的疑难重症病种，列入白名单——

确需外转的，直接出具医院建议转诊证明，享受完整医保报销待遇，应转尽转；

不在白名单、县级具备诊疗能力但群众坚持外出就医的，办理个人要求转诊，待遇按政策适度下调；

同时，还设了“兜底条款”：即便不在目录，经多学科综合评估确认县级确实无法处置的，院主要领导签字审批后，同样按“医院建议转诊”对待，待遇不打折扣。

白名单还随县域诊疗能力提升动态修订——本地能治了，病种就及时调出，引导群众留在县域。

金寨县的刘先生对这项制度体会深刻。

一年前他查出肾功能不全合并多发骨质破坏，经县医院多学科评估确认难以处置，转诊中心当天对接合作的省市三甲医院，绿色通道预约床位，病历资料完整移交，避免重复检查；

急性期结束、病情稳定后，又带着完整的康复方案，转回县医院继续治疗。“上转有人管，在家做康复，省心也省钱。”

“群众当然有外出就医的权利，白名单只是划个边界：县里治不了的，我们帮忙对接上级医院专家；县里能治的，也把政策讲清楚。”该县卫健委相关负责人表示：“白名单只是引导工具，不是限制群众就医的障碍，制度文件必须给临床实际留下弹性空间。”

在分级诊疗改革中，“上转容易下转难”也是普遍存在的难题——

大医院怕床位空、收入减，康复期患者宁可压床不放；乡镇卫生院有康复能力，却等不来病源；患者夹在中间，想回基层又担心没人管。

芜湖市设了一条大医院“放人”通道，即“反向转诊绿色通道”，病情稳定即主动下转，档案、药品、康复同步，形成“治疗在医院、康复在基层”的闭环——近三年引导5.1万人次下转，基层诊疗量占比升至66%。

金寨给的则是“放人”动力：医保按人头包干，患者在县医院多压一天床，医共体基金就多消耗一天，转回乡镇才留得下结余；长期康复的慢病患者下转乡镇，牵头医院专科医生连续指导会诊。

《国民健康“十五五”规划》中提出，以地市建设标准化转诊会诊中心，推动县级医院号源资源向基层倾斜，依托紧密型医共体构建整合型、全周期医疗卫生服务体系，推动转诊服务从被动接诊转向主动全链条服务，打通预防、筛查、诊疗、康复、养护、随访完整链条。

相信这条上下双向转诊的通道会越来越通畅。

患者能得到实惠吗？

Part.3

江淮观察

网络上有句话，老百姓是用脚来投票的。

如果罹患重大疾病，诊疗确实是很大一笔费用，百姓当然要算好经济账；同样，随着老龄化社会到来，医保压力巨大，地方政府也要算好这笔账。

芜湖有了会诊转诊服务中心后，转诊流程被具体量化：患者提出申请，服务中心一站式办理，上转当天挂号、2天内住院。

老百姓选择基层首诊并规范转诊的，住院起付线减半；下转患者，同一疾病周期内不再另设起付线；外地的专家到芜湖开展三四类手术，医保按比例给予奖励。

一系列组合拳打出来，效果是“留”与“回”的双向改善——2025年，留芜治疗的大病患者医保基金支出下降20%、个人自费平均减少25%；近三年引导患者下转5.1万人次，基层诊疗量占比从61%提升至66%。

而在金寨，97%的城乡居民医保基金由医共体按人头总额包干、结余留用，倒逼医疗机构主动控流；结余基金的60%用于惠民——外请专家手术会诊设300万元专项，政府买单；恶性肿瘤患者在县内治疗的，正常报销后，医保结余资金再另行给予医疗总费用15%的补助。

参保群众在县域内规范双向转诊，一次完整诊疗周期只计一次最高档位住院起付线，转回乡镇接续治疗不再二次扣费。

乡镇卫生院上转的患者，牵头医院还把医疗服务收入的5%和10%返还给乡镇——基层“转得出”也“不吃亏”，在岗村医每月另有900至1300元生活补助。

“双向转诊不能光靠医保唱独角戏。网点、人才、转诊平台，是卫健的硬支撑；差异化报销、转诊优待、只计一次起付线，是医保的杠杆。两边得咬合，缺一个都不行。”金寨县医保局相关负责人说。

一套打法下来，县域内住院病人中有80%以上经基层首诊并转诊，有序就医格局基本形成。

金寨两家县级医院双双创成三级，2025年，三、四类手术占比从29.7%升至67.3%；基层诊疗量占比从52.4%升至71.6%，基层首诊率从21%升至57.2%，转诊患者满意度稳定在95%以上。

分级诊疗，在这座山区县正在从“纸上政策”变成人们的主动选择。